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肝胆一区2016年8月护理查房一、查房时间：2016年8月18号查房题目：肝脏部分切除+胆囊切除术后护理查房主持人：--护士长参加人员：二、病人资料：床号：19ID：--------姓名:---性别：年龄：岁初步诊断：1.腹部闭合性损伤2.腹腔出血3.失血性休克三、责任护士汇报病情：1、简要病情描述患者于2016年8月8日因车祸致腹部闭合性损伤，急诊送至附近医院，查腹部CT平扫提示：腹腔出血，肝破裂可能性大，逐步出现血压下降，心率增快，伴意识欠清，给予快速补液治疗，并急诊送至我院，急诊科以“肝破裂”为诊断收入我院。入院时，患者精神极差，意识模糊，贫血貌。测T36.0℃,P140次/分,R22次/分,Bp50/30mmHg。入院后完善相关检查，给予止血、补液、配血、输血等治疗，积极术前准备，急诊行手术治疗。（术前头胸腹CT平扫结果提示腹腔积血，肝挫裂伤尚可能性大。2.患者失血性休克，需急诊手术治疗，患者暂无家属在场，积极联系医院相关领导，签相关知情同意书，行急诊手术。）患者于2016年08月08日09时15分--2016年08月08日13时50分在全麻下行“肝脏部分切除+胆囊切除术”，术后留置胃管、尿管、小网膜孔引流管、盆腔引流管各一根，肝断面引流管三根。患者术后病情危重转入综合ICU，予以重症监护，告病危，呼吸机辅助呼吸，禁食水，胃肠减压，补液、输血、输白蛋白、止血、抗感染、抑酸、化痰等支持对症治疗。患者于08月10日拔除气管插管，由综合ICU转回我科继续治疗。患者今日术后第4天，持续胃肠减压，未见胃液引出，留置尿管尿液淡黄色清晰。腹腔引流管固定良好，引流通畅，肝断面3根引流管引流出血性液,盆腔引流管1根引流出血性液，小网膜孔引流管1根引流出血性液。左侧腕关节处有轻度水肿，腕关节活动无明显异常，注意观察。患者病情仍较重，体温升高，有痰，嘱患者适度活动，避免静脉血栓形成、坠积性肺炎等术后并发症发生，密观患者病情变化。2、患者观察重点：（1）严密观察患者的生命体征，血压波动和腹部体征，有无内出血。（2）观察切口有无渗血。（3）患者引流管较多，密切观察各引流管引流液的颜色、性质和量，保持引流通畅，防止受压打折，若出现大量血性液及黄绿色液，应立即通知医生并配合处理工作。（4）患者手术大，术前、术中失血量大，目前患者仍禁食水，注意病人的出入量、皮肤及口腔护理。（5）关注病人的排气、排便及肠蠕动恢复情况。（6）遵医嘱给予雾化吸入并拍背咳痰，防止坠积性肺炎发生。（7）协助患者做下肢静脉操，防止双下肢血栓形成。3、患者目前护理问题及护理措施（一）、有皮肤完整性受损的危险1、协助患者床上活动四肢与躯干，给予翻身，2小时翻身一次。2、保持床单元干净整洁，适当做勾脚运动，促进血液循环。3、给予患者应用减压器具，如：翻身垫。4、翻身时避免扯、拉、拽，以免损伤患者皮肤。5、每次翻身检查受压部位皮肤，如有压红者增加翻身次数。（二）、疼痛：与手术有关1、注意观察患者疼痛的性质，评估诱发因素，为患者提供相对安静的休息环境，治疗护理工作尽量集中，减少刺激。2、加强心理护理，给予精神安慰。3、指导患者咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。4、.必要时遵医嘱应用止痛药物。（三）、有体液不足的危险与手术、术后禁食和摄入不足有关1、遵医嘱给予静脉营养支持治疗、严格进行补液、抗感染治疗.2、记录患者的出入量，注意出入量的平衡。3、遵医嘱监测中心静脉压、给予补液治疗。（四）、清理呼吸道低效：与术后卧床、切口疼痛、咳痰无力、呼吸活动受限有关1、协助患者取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸。2、遵医嘱给予氧气吸入，指导患者深呼吸。3、定时给予拍背，促进咳痰，必要时配合雾化吸入.4、遵医嘱应用化痰药物。（五）、有感染的危险与留置引流管有关。1、密切观察患者生命体征及腹部体征。2、严格无菌技术操作，保持切口敷料清洁、干燥。3、注意观察引流液的颜色、性质、量，如发生异常，及时通知医生处理。（六）、有体温过高的危险与外科术后有关1、密切观察体温变化。2、遵医嘱给予药物降温或物理降温。3、做好皮肤护理，注意衣物及床单位的整洁、干燥。四、其他人员补充护理问题及措施N1护士--提出：潜在的并发症1、肝肾功能衰竭：是肝部分切术后的主要并发症。护理措施：（1）术后常规吸氧3-5d,流量3-5L/min,以提高血氧含量，增加肝的供氧量，利于肝细胞的再生和修复。（2）一般遵医嘱给予保肝药物应用。（3）注意观察患者神志、皮肤巩膜及尿液的颜色变化，病人出现烦躁不安、谵妄、昏迷等肝性脑病的征兆，或者黄疸逐渐加深，尿量小于30ml/h，应考虑肝功能衰竭，应及时通知医生。2、术后出血：术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防观察。护理措施：（1）卧床休息：对于肝部分切除的病人，术后应卧床3-5天，以防过早活动致肝断面出血。（2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱应用止血药，如维生素K1，以纠正凝血机制障碍。（3）加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围突然增大，伴面色苍白、脉搏细速、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。3、术后感染：术后患者多数食欲不佳，机体抵抗力低下，易感染。护理措施：（1）严格遵守无菌操作，做好口腔护理，尿管护理防止尿管感染。定时更换引流袋，妥善固定保持通畅（2）遵医嘱应用抗生素（3）观察术后体温变化（4）指导患者深呼吸及有效咳痰，防止肺部感染。N4护士---补充术后护理常规1、病情观察：严密观察病情变化，遵医嘱给予心电监护、吸氧，保持呼吸道通畅，因全麻术后会出现恶心呕吐现象，防止窒息的发生应去枕平卧，头偏一侧。观察呼吸频率、氧饱和度。2、术后6小时生命体征平稳，半卧位，适当床上活动。卧床期间每2h翻身1次，防止褥疮发生，每日2次下肢的被动活动或按摩，避免静脉血栓形成。注意保暖，防止受凉感冒而引起咳嗽。3、切口及引流管护理：观察切口敷料，引流管妥善固定，保持引流通畅，防止扭曲、受压，注意观察并每天记录引流液的性质、量、颜色。4、出血倾向的观察，注意皮肤有无出血点，各种注射后应加强注射部位的按压，防止出血。5、加强基础护理：如口腔护理、尿管护理、皮肤护理，防止并发症发生。6、疼痛护理，保持卧位舒适，咳嗽时用手护住伤口处，去除外界因素引起的不适，必要时给予止痛药，观察止痛药的药效及副作用。7、饮食护理：肠蠕动恢复后，遵医嘱进流质饮食，逐渐过渡为半流食，术后一周左右遵医嘱进普食。注意患者有无恶心、上腹胀痛，若出现剧烈疼痛，立即通知医生，同时让患者停止饮食。护士长提问补充相关知识：大出血病人的术前护理1、抗休克治疗迅速补充血容量，及时输液、止血、输血，恢复组织灌流量。接到患者后立即为患者建立输液通道，一般采用双液路和三液路输液。首选药物为羧甲淀粉、平衡液、止血药。选择血管宜在上肢，以免在下腔静脉损伤时输入液体积存于腹膜后间隙而失去扩容作用。一般采用9号或12号针头穿刺，一条为输液血管，另一条为输血血管。有的病人因大量失血出现血管痉挛或塌陷，穿刺有困难，应果断采取中心静脉插管或静脉切开，必要时加压输液，加压输液时护士必须在旁守候，以免发生意外。同时给予氧流量4Lmin～6Lmin吸氧，以提高血氧含量。采取休克的中凹位，以利于呼吸，增加回心血量，搬动时取右侧卧位，借助内脏压迫起暂时的止血作用，若有多发肋骨骨折时应慎重，避免加重损伤。对严重复合伤病人应首先处理最严重的情况，同时密切观察病人意识、瞳孔大小、对光反射、血压、脉博、呼吸情况。2、快捷、充分、完善术前准备在抗休克的同时快速做好有关的术前准备。如抽血、交叉配血、备皮、更衣、皮试等，并通知手术室人员做好手术准备。做好心理护理，以诚恳亲切的语言安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理，责无旁贷地为患者提供心理支技，增强患者应对危机的信心。积极配合治疗和护理。五、护士长讲评查房情况，提出改进意见今天查房我很满意，责任护士郭晶晶汇报病情完整，对患者病情比较了解，大家的发言也比较踊跃。通过这次查房，希望大家可以掌握腹腔出血病人的护理要点，在以后的工作中，要继续加强对病情观察、引流管的观察，及时发现出血症状，做好患者及家属的心理护理，消除紧张情绪。每天床旁交接班，落实安全评估及观察重点的交接。