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1XX县人民医院ICU护理查房记录病人姓名：XXX床号3床诊断：脑干出血时间：2016.4.2016：30地点：ICU办公室主持人XXX记录人：XX参加人员查房内容：一例脑干出血患者的护理查房主持人XXX（护士长）副主任护师：今天我们对3床进行护理查房，请汇报病史XX（护士）汇报病史：患者XXX，男性，30岁，因“头昏伴进行性意识障碍10余分钟。”于2016年04月15日16：55入院，入院查体：昏迷状，呼之不应，刺激不能睁眼，双眼瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反射迟钝刺痛可见上肢过伸，下肢屈曲。双侧病理征阳性GSC4分：T36.5℃、P134次/分、R26次/分、BP170/101mmHg。诊断：1、脑干出血；2、高血压病2级极高危；3、上消化道出血：急性胃粘膜病变，给予ICU护理常规，特级护理，HR、R、BP、SPO2、心电监护，紧急气管插管接有创呼吸机辅助通气，甘露醇减轻脑水肿、脱水降颅内压，血凝酶、氨甲环酸止血，胞磷胆碱营养脑细胞，氨溴索祛痰，奥美拉唑抑酸保护胃粘膜，给予控制血压预防再出血等治疗对症治疗，维持内环境稳定。头部CT片提示：桥脑出血（约5ml左右）主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下脑干出血XXX（护师）病因：高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;2未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。临床症状，脑干出血的病人出现昏迷早且重，：血压相对较高，达200mmHg以上，；眼位改变多，表现为分离科视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，预后：脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在大量应用白蛋白1～2周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。在中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在3～4周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。脑干出血诊断1、患者头动有时头疼，头晕，出汗，严重情况下通常长时间昏迷。2、脑干出血大多发生在脑桥。CT表现为团状、圆形或椭圆形高密度影；CT值为40～80HU；单发或多发（大多为单发）；病变边缘清晰。若出血量大，可使脑干增粗，密度增高，桥池和环池变窄或消失，也可破入第四脑室，向上倒流，引起第三脑室和中脑导水管呈脑室铸形改变，体积膨胀，向前突破，可出现桥池、环池、鞍上池积血。少量出血时，要注意与后颅凹颅骨容积效应干扰相鉴别。如出血呈点状、小片状，病变出血部位局限，年龄轻，及时脱水减压治疗，往往恢复较好，血肿完全吸收。但临床症状、体征的改善，往往迟于CT表现。脑干出血发病急，大量出血，累及重要神经核团者，病情重，死亡率高，这可能也是延髓出血CT扫描少见原因之一。3、MR无骨质伪影干扰，能清晰显示脑干及邻近结构的解剖形态，可以直接矢状和冠状成像，具有良好的三维空间定位能力。对于脑干陈旧性出血灶，由于其出血密度降低，CT扫描受后颅凹颅骨干扰大，病变显示不清晰。但出血后血红蛋白的变性在MRI上能引起特征性的信号变化，故MR能根据病变区的信号特点将脑干陈旧性出血和腔隙性脑梗死区分开来。因此MR对于判断陈旧性出血大小、数量及分布十分有价值。此外，导致出血的血管畸形及血管瘤，因为流空效应，3不用造影，MRI也能很好地直接显示。辅助检查1、头颅CT是确诊脑出血的首选方法。2、头颅MRT较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤、血管瘤等病变。3、DSA数字减影脑血管造影可显示脑血管的位置形态及分布。主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下脑干出血的治疗XXX（护师）治疗1、一般治疗卧床休息，严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，呼吸机支持呼吸，预防感染，维持水电质平衡。2、脱水降颅内压脑出血后48小时，脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖。3、调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制。血压一般维持在略高于发病前水平或以180/105mmHg以下。4、亚低温治疗局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下脑干出血的护理诊断及护理措施XXX：（护师）护理诊断及护理措施1、意识障碍与脑干出血有关护理措施：4①头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅。②急性期绝对卧床休息，避免搬运。③根据Glasgow评分评估病人的神志变化，严密监测病人的生命体征、瞳孔变化，有异常及时报告医生。④病人颅内压升高时，遵医嘱予脱水、降颅内压，防止脑疝发生。⑤观察病人有无肢体运动。2、清理呼吸道无效与气管插管，气道分泌物增多，痰液粘稠有关护理目标：保持呼吸道通畅护理措施：①侧卧位或平卧位头偏向一侧、床头稍高30—40度，②及时清除呼吸道分泌物、防止窒息、按需吸痰，并注意无菌技术操作。③每2h翻身拍背一次。④观察有无呕吐后并及时清理干净。⑤做好口腔护理。3、体温过高与脑干出血引起中枢性高热有关护理目标：维持体温到正常值护理措施：①遵医嘱合理使用抗生素②给予冰袋，冰帽等应用③及时调节室温，松开盖被④保持床单位清洁干燥4、有感染的危险与气管插管，气管切开，长期留置保留尿管有关护理目标：病员不发生感染。5护理措施：①遵医嘱正确使用抗炎药物。②各项操作时，严格执行无菌技术。③机械辅助通气应及时检查并调节呼吸机参数，防冷凝水流入。使用一次性呼吸机管道，予以半卧位休息，加强翻身拍背。④吸痰时严格无菌操作。一次性吸痰管严格做到一次性使用。口腔吸痰管和气管吸痰管应分别使用，避免感染。⑤评估痰液，尿液的颜色、性状等变化。如发现痰液变黄色，病人体温升高时应及时通知医师处理。取痰标本送检，根据药敏结果使用抗生素。⑥做好口腔、尿道口等基础护理，每日2次。⑦每日空气消毒2次，每次1小时，保持病房环境清洁。护理评价：病员未发生感染5、营养失调低于机体需要量，与病人意识障碍长期卧床有关。护理目标：保持病人良好的营养状态。护理措施：①评估病人的营养情况。②妥善固定鼻饲管，保证其有效进食。③根据病员的需要提供高热量，高蛋白、易消化的饮食。④必要时遵医嘱予静脉补充营养液，调节水电质平衡。⑤告知家属准备有营养的汤汁。护理评价：目前为止病人营养状况良好6、有皮肤受损的危险与病人意识障碍长期卧床，不能自主活动，使用冰袋，营养不良有关护理目标：尽量保持皮肤黏膜完好6护理措施：①保持床单位清洁、整齐，无皱褶、渣屑，保持皮肤干燥。②协助病人取舒适卧位，每2h翻身，拍背，预防压疮，避免皮肤直接接触冰袋，防止冻伤。③呕吐、大便后做好清洁护理，做好基础护理。④加强营养，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性。⑤给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性。护理评价：病人未发生皮肤破损7、潜在并发症：脑疝肺部感染便秘护理目标：患者无并发症护理措施：①严密观察病人有无血压升高，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝先兆。②保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续给氧。③密切观察病员大便情况，必要时必要时给予缓泻剂,如果导片、麻仁丸等。护理评价：病人未发生脑疝及便秘