2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南

《2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读2016-06-07岚枫4emye...转自重庆妇幼人修改微信分享：作者：林仲秋，谢玲玲，林荣春作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120电子信箱：[e-mail]近日，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了2016NCCN子宫肿瘤临床实践指南。现对新版指南进行简要解读。12016年指南（第二版）主要更新1.1子宫肉瘤分类将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。1.2激素治疗可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。1.3放疗范围全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。1.4新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。2分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（见表1～2）。3治疗对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及X线胸片，非必要性检查包括肝肾功能检查、生化检查。如患者年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族史，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。3.1子宫内膜样腺癌的治疗3.1.1保留生育功能的指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患者在治疗前需咨询生育专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～9个月，则行全子宫双附件切除手术分期；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫双附件切除手术分期。3.1.2不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体，肿瘤侵犯宫颈，肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：如果患者不适宜初次手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，行全子宫双附件切除手术分期，术后辅助治疗见下文。若需保留生育功能，可根据上述的“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征”选择合适的治疗方案。怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行根治性子宫双附件切除手术分期，或先行放疗（A点75～80Gy/按宫旁剂量）（2B级证据）再行全子宫双附件切除手术分期；不适宜初次手术者则可先行肿瘤靶向放疗±化疗，若患者可耐受手术，再行手术治疗。也可单纯行化疗（支持单纯化疗的证据质量等级为2B），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行全子宫双附件切除手术分期减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、直肠、宫旁）无法切除者，可行放疗阴道近距离放疗±化疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据化疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：可行化疗和（或）放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性全子宫双附件切除。3.1.3完成初始手术分期后的治疗Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素，高危因素包括：年龄60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润，见图1。Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化，见图2。Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见图3。3.1.4不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）Ⅰa期，G1～G2级，肌层浸润＜50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤＜2cm者，术后可观察。（2）Ⅰa期、G1～G2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2cm），Ⅰa期、G3级，Ⅰb及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期（证据等级为3级），术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。3.1.5初始治疗结束后的随访前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；必要时查CA125；有临床指征行影像学检查。因为，对于Ⅰ期患者来说，无症状阴道复发只有2.6%，故新版指南对术后无症状患者不再推荐阴道细胞学检查。对年龄＜50岁且有明显的子宫内膜癌和（或）结直肠癌家族史和（或）有选择性高危病理学因素的患者，可考虑进行遗传学咨询和基因诊断。近期，一些研究中心为了明确个体的Lynch综合征患病风险，无论患者诊断年龄或家族史如何，均在所有结直肠和子宫内膜癌患者中进行了免疫组化染色和（或）微卫星不稳定性的筛查，需要有一个系统适当地评价这些筛查结果，且免疫组化染色和（或）微卫星不稳定性的筛查常用于上皮性肿瘤，而不用于子宫内膜间质及间叶组织内膜肿瘤。3.1.6复发的治疗Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。3.1.6.1影像学检查证实无远处转移的局部复发的处理（1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗阴道近距离放疗或手术探查切除±术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤靶向放疗±化疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查切除±术中放疗或激素治疗或化疗（支持术中放疗的证据等级均为3级）。3.1.6.2孤立转移灶（1）考虑手术切除和（或）放疗或消融治疗。（2）考虑激素治疗（证据等级为2B级）。（3）考虑化疗（证据等级为3级），对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。3.1.6.3播散性病灶（1）G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床试验。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行化疗±姑息性放疗，再进展则支持治疗或进行临床试验。3.1.7全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验）全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、ER/PR阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌证，可使用多烯紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。3.2特殊类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查，手术分期同卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为Ⅰa期，术后可观察（仅适用于全子宫切除标本无肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗；如为Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化疗±肿瘤靶向放疗。3.3子宫内膜癌的手术分期原则全子宫双附件切除术是局限于子宫的内膜癌的最基本手术方式。可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。虽然不再是分期指标，仍推荐取腹水细胞学检查并单独报告。浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜活检。病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。3.4子宫肉瘤的处理3.4.1术前处理及治疗方式治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肿瘤、经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤及任何方法确诊的肿瘤3种情况。3.4.1.1经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肉瘤首先病理学专家会诊，行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤患者。术后根据肿瘤的组织学类型及分级做相应的处理。3.4.1.2经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤首先病理学专家会诊，行胸部、腹部及盆腔CT扫描或MRI或PET-CT检查，若病变局限于子宫，则行全子宫±双附件切除术（生育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢，术中注意整块切除肿瘤，避免弄碎），术中如发现子宫外病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全子宫±双附件切除术转移病变切除，术后处理同下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和（或）全身系统性治疗。3.4.2术后补充治疗3.4.2.1低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据等级为2B级）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗（放疗的证据等级为2B级）；Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。3.4.2.2高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS）Ⅰ期可选择：观察或考虑化疗（化疗为2B级证据）；Ⅱ和Ⅲ期可考虑化疗和（或）考虑肿瘤靶向放疗；Ⅳa期行化疗和（或）放疗；Ⅳb期行化疗±姑息性放疗。3.4.3术后随访前2年每3个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；高级别肉瘤患者可前2～3年考虑每3～6个月行CT检查（胸部/腹部/盆腔），后2年每半