2016中国PCI指南.

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南济宁市第一人民医院孙辉指南背景在2012年中国PCI指南基础上,根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。3危险评分和风险分层血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期药物治疗及术后管理主要内容4危险评分和风险分层血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期药物治疗及术后管理主要内容危险评分系统风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统及特点1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCOREⅡ)：通过18项临床特点评估院内病死率。2.SYNTAX评分：是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。3.SYNTAXⅡ评分：是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。://危险评分和风险分层血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期药物治疗及术后管理主要内容稳定性冠心病强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数FFR≤0.8的病变进行干预。稳定性冠心病2，对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议。药物洗脱支架的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)1.推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一，60min内获取检测结果，根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。2.建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。采用全球急性冠状动脉事件注册(globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)对首诊于非PCI中心的患者：极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。NSTE-ACS血运重建策略选择STEMI血运重建策略选择1.对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90min。2.对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院。如预计FMC至PCI的时间延迟120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗。3.对STEMI患者溶栓后尽早冠脉造影，时间宜在3～24hSTEMI血运重建策略选择对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。STEMI血运重建策略选择然而，最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。HORIZONS-AMI等研究提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。22危险评分和风险分层血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期药物治疗及术后管理主要内容23PCI术中操作：IVUSIVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置入。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率。PCI术中操作:FFR24FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%～90%的病变行FFR评估。近期的大样本注册研究证实，FFR指导的血运重建在真实世界中的获益与随机对照研究中一致；且对FFR在0.75～0.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。PCI术中操作：支架选择25对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架(BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)(Ⅱa，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA(Ⅰ，B)。26PCI术中操作：药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变(Ⅰ，A)。对多层支架病变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者，药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案。27PCI术中操作：血栓抽吸装置不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸。在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb，C)。血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用。28PCI术中操作：主动脉内球囊反搏对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(Ⅲ，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持(Ⅱa，B)。ACS合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(Ⅱa，C)。在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。29危险评分和风险分层血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期药物治疗及术后管理主要内容30一、急性冠状动脉闭塞急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。31二、无复流推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。32三、冠状动脉穿孔若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。33四、支架血栓形成与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：(1)高危患者：如糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等；(2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；(3)操作因素：置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖不完全或夹层撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：对支架药物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断裂、血管内皮化延迟等。34四、支架内血栓支架内血栓的预防措施包括：(1)术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险。(2)选择合适的介入治疗方案。支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架(必要时选用后扩张球囊)，尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导。(3)强调术后充分使用DAPT。35四、支架内血栓一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。五、支架脱载发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径≤1.5mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径1∶1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险，建议用CRUSADE评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径；对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。六、出血桡动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下。(1)桡动脉术后闭塞：发生率5%。术前常规行Allen试验，术中充分抗凝，术后及时减压，能有效预防桡动脉闭塞和PCI后手部缺血。(2)桡动脉痉挛：较常见，穿刺时麻醉不充分、器械粗硬、操作不规范或指引导丝进入分支，均增加痉挛发生概率。桡动脉痉挛时，严禁强行拔出导管，应首先经动脉鞘内注射硝酸甘油200～400μg、维拉帕米200～400μg或地尔硫5mg(必要时反复给药)，直至痉挛解除后再进行操作。(3)前臂血肿：可由亲水涂层导丝穿孔桡动脉小分支或不恰当应用桡动脉压迫器引起，预防方法为透视下推送导丝；如遇阻力，应做桡动脉造影。术后穿刺局部压迫时应注意确压迫血管穿刺点。(4)筋膜间隙综合征：少见但后果严重。因此一旦发生本征，应尽快外科手术治疗。七、血管并发症水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防措施。八、对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)八、对比剂