2016临床路径告知单(乳腺良性肿瘤),临床路径表单

临床路径告知单（乳腺良性肿瘤）姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院天数住院第1天住院第1-2天（手术准备日）住院第2-3天（手术日）医生的工作1、病史询问，体格检查2、开具术前检查单3、完成病历书写4、评估患者全身状况及合并症5、初步确定诊治方案和特殊检查项目6、伴随疾病会诊1、上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案2、签署各项知情同意书3、完成术前讨论、术前小结等4、向患者及家属交待围手术期注意事项1、施行手术2、完成手术记录和术后病程记录3、向患者及家属交代病情及术后注意事项护士的工作1、介绍病房环境、设施和设备2、入院护理评估3、术前心理护理4、入院宣教1、观察患者病情变化2、基本生活和心理护理3、治疗宣教4、术前手术物品准备1、术后生活和心理护理2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报3、指导患者手术后活动患者及家属的工作配合完成术前准备配合完成术前准备配合术前准备及完成手术住院天数住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2-3天，出院日）医生的工作1、上级医师查房2、观察病情变化及引流情况3、必要时预防应用抗菌药物4、指导患者饮食、休息活动注意事项1、上级医师查房、确定出院时间2、通知患者及家属出院3、完成出院小结交给患者4、向患者交代出院注意事项、复查日期5、伤口换药护士的工作1、基本生活和心理护理2、观察患者情况3、康复指导1、协助患者办理出院手续2、出院指导患者及家属的工作配合术后管理配合医生、护士工作，办理出院手续患者或亲属签字：经治医师签字：年月日乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5天时间住院第1天住院第1-2天（手术准备日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开检查检验单□上级医师查房□初步确定诊治方案和特殊检查项目□手术医嘱□完成术前准备与术前评估□完成上级医师查房确定手术方案、术前小结，必要时术前讨论□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□外科二或三级护理常规□饮食：根据患者情况而定□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规+血型、尿常规□凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸部X线检查□乳腺彩超、钼靶摄片□必要时肺功能、超声心动图长期医嘱：□外科护理常规□二或三级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行乳腺肿物切除术/病变导管切除术□术前禁食水□药敏试验□备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时主要护理工作□入院介绍□入院评估□静脉抽血□健康教育□饮食指导□病人相关检查配合的指导□执行入院后医嘱□心理支持□健康教育□饮食：术前禁食、禁饮□术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物□告知患者及家属手术流程及注意事项□手术备皮、药敏试验□术前手术物品准备□促进睡眠（环境、药物）□心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1日）住院第4-5天（术后第2-3日，出院日）术前与术中术后主要诊疗工作□送病人入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□解剖标本，送病理检查□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手术情况□上级医师查房□住院医师完成常规病程记录□必要时进行相关特殊检查□上级医师查房□明确是否符合出院标准□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□通知出入院处□通知患者及家属□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等□出院小结、诊断证明书等交予患者重点医嘱长期医嘱：□禁食、水临时医嘱：□术前0.5小时使用抗菌药物□液体治疗□相应治疗（视情况）长期医嘱：□相应麻醉术后护理□饮食（禁食水6小时，全麻后）□心电监测6小时（全麻后）临时医嘱：□酌情镇痛□观察术后病情变化□观察创口出血及引流情况□给予术后饮食指导□指导并术后活动长期医嘱：□二/三级护理临时医嘱：临时医嘱：□切口换药（酌情）□复查血常规等出院医嘱：□出院后相关用药□伤口门诊拆线主要护理工作□健康教育□术前更衣□禁饮、禁食□指导术前麻醉用药后注意事项□安排陪送病人入手术室□心理支持□按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动□全麻后禁食、禁饮6小时□密切观察患者情况□疼痛护理□生活护理□术后饮食指导□心理支持□体位与活动：自主体位□观察患者情况□协助生活护理□心理支持（病人及家属）□康复指导（运动指导、功能锻炼）□出院指导□办理出院手续□复诊时间□作息、饮食、活动□服药指导□日常保健□清洁卫生□疾病知识病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名XXXXXXXXXX医院乳腺良性肿瘤临床路径乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学检查：B超和钼靶检查。4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。1.乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。（四）标准住院日为3-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D24乳腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。2.根据患者病情可选择：（1）钼靶检查；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.手术内固定物：无。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理:术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。（九）术后住院恢复1天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。通常不需预防用抗菌药物。3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。