2016临床路径告知单临床路径表单(鼻中隔偏曲)

临床路径告知单（鼻中隔偏曲）姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院天数住院第1天住院第1-2天（术前日）住院第2–3天（手术日）医生的工作1、病史询问，体格检查2、开具术前检查单3、完成病历书写4、评估患者全身状况及合并症5、初步确定诊治方案和特殊检查项目6、伴随疾病会诊1、上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案2、签署各项知情同意书3、完成术前讨论、术前小结等4、向患者及家属交待围手术期注意事项1、施行手术2、完成手术记录和术后病程记录3、向患者及家属交代病情及术后注意事项护士的工作1、介绍病房环境、设施和设备2、入院护理评估3、术前心理护理4、入院宣教1、观察患者病情变化2、基本生活和心理护理3、治疗宣教4、术前手术物品准备1、术后生活和心理护理2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报3、指导患者手术后活动患者及家属的工作配合完成术前准备配合完成术前准备配合术前准备及完成手术住院天数住院第3–6天（术后第1–4日）住院第5–7天（出院日）医生的工作1、上级医师查房2、观察病情变化3、观察生命体征变化4、指导患者饮食、休息活动注意事项1、取出鼻腔填塞物2、上级医师查房、确定出院时间3、通知患者及家属出院完成出院小结交给患者4、向患者交代出院注意事项、复查日期护士的工作1、基本生活和心理护理2、观察患者病情变化1、协助患者办理出院手续2、出院指导患者及家属的工作配合术后管理配合医生、护士工作，办理出院手续患者或亲属签字：经治医师签字：年月日XXXXXXXXXXX医院鼻中隔偏曲临床路径鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.0)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：鼻塞/鼻出血/头痛。2.体征：鼻中隔偏曲。3.辅助检查：内镜或CT检查。有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。（四）标准住院日≤7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。3.手术：鼻中隔矫正术或鼻内镜下鼻中隔矫正术。4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。5.必要时送病理检查。（九）术后住院恢复≤4天。1.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。2.检查和清理术腔。（十）出院标准。1.切口愈合较好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)或鼻内镜下鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.0)患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间住院第1天住院第1-2天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□伴随疾病会诊□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书、自费用品协议书重点医嘱长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二级/三级护理□普食临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图□鼻窦CT□酌情行鼻功能测试□其他特殊医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术/鼻内镜下鼻中隔矫正术□术前禁食水□术前抗菌药物□术前准备□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2–3天（手术日）住院第3–6天（术后第1–4日）住院第5–7天（出院日）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医生查房□住院医生完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征□取出鼻腔填塞物□上级医生查房，进行手术及伤口评估□完成出院记录、出院证明书□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□一/二级护理□半流饮食□抗菌药物临时医嘱：□标本送病理检查□酌情心电监护□酌情吸氧□其他特殊医嘱长期医嘱：□一/二级护理□半流食或普食□其他特殊医嘱□可停用抗菌药物临时医嘱：□换药□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□随时观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名