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2016年1月ICU业务学习---急性上消化道出血抢救流程1.2无上述情况或经处理解除危及生命的情况后43.无有：中高危5..6..7.8912101113呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血紧急评估●有无气道阻塞●有无呼吸及呼吸的频率和程度●有无脉搏，循环是否充分●神志是否清楚●清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰●气管切开或者插管呼之无反应，无脉搏呼吸异常气道阻塞心肺复苏次紧急评估：有无高危因素●年龄60岁●休克、体位性低血压●血压、心率、血红蛋白●出血量●伴随症状●意识障碍加重●绝对卧床休息，头偏向一侧，口于低位避免误吸●建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道●禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上●监护心电、血压、脉搏和呼吸●大出血置胃管，抽吸负压50mmHg不宜放置过久●镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mgim/IV非静脉曲张出血●内镜下止血：应首选。●药物止血治疗：①抑酸药物：H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼、法莫替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑20～80mg静注，继以8mg/h静滴72h,以后20mg/dPo或泮托拉唑40mg静滴，每天2次②生长抑素或类似物：③抗纤溶药物：氨甲环酸、止血环酸④其他：云南白药、硫糖铝、立止血1KU静注冰去甲肾水：去甲肾8mg＋NS100ml口服、洗胃●快速输注晶体液（NS和林格氏液）和500-1000ml胶体液（羟乙基淀粉和低右）补充血容量●紧急配血备血。出血过度、Hb100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆●补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药物（如多巴胺）●纠正凝血功能障碍：新鲜血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）低危（小出血量）●普通病房观察●口服雷尼替丁0.15Bid或奥美拉唑20mgQd●择期性内镜检查●置双囊三腔管压迫止血●药物止血治疗①垂体后叶素：0.2U/min静滴渐加至0.4U/min；或特利加压素1～2mg静注，每6h一次②生长抑素或类似物：14肽首剂250µg静注后250µg/h静滴；8肽100µg静注后25～50µg/h静滴③抑酸药物④一般止血药（氨甲环酸、止血环酸、止血敏）⑤其他：Vk34mg肌注、Vc、云南白药、硫糖铝、立止血1KU静注、冰去甲肾水口服、洗胃●避免过度输液快速临床分层评估及鉴别●病史：既往消化道溃疡、出血史；肝炎肝硬化史；用非甾体类药或抗凝药史；饮酒后剧烈呕吐呕血●实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质●有条件可紧急内镜检查静脉曲张出血●重复内镜治疗●介入治疗：选择性动脉止血●手术治疗：保守治疗无效，24h内输血1500ml,血流动力学仍不稳定；合并穿孔、幽门梗阻者●内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等●手术治疗：门体分流、外科分流或截流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术【概述】消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的85～90%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。【诊断】一病史通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼吸道出血。二症状和体症1上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。3休克：说明出血量较大，达到全身血容量的30～35%，出现低血容量。4发热：多在38.5度以下。5原发病表现。三出血量估计粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血≤400ml，无临床症状；大于500ml，可有临床症状；大于700ml，可有休克早期症状；＞1500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）。四判断出血是否停止有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：1反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3肠鸣音活跃或亢进；4充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5患者血红蛋白、红细胞计数和Hct继续下降；6在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。五辅助检查粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的出血灶）。【处理】一内科治疗1一般性措施常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2治疗失血性休克建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5%NS4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的2～4倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。3局部用药凝血酶：200～1000u口服；正肾素：8mg+NS200ml（4～60C）经胃管注入；Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。4抑制胃酸分泌静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。5降低门脉系统压力善宁：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持2～5天；施他宁：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持2～5天。6止血药物立止血2uim，安洛血和抗纤溶类药物。二内镜治疗1局部喷洒止血药物如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。2物理方法止血包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。3局部注射止血药物注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混合液。4注射硬化剂、组织粘合剂。5食管静脉曲张结扎（套扎）、止血夹。三介入治疗1经导管灌注血管收缩药；2经导管超选择性动脉拴塞；3经皮经肝曲张静脉栓塞；4经颈静脉肝内门腔分流术。四经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：1出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；2在6～8h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次复发者；3年龄＞50岁伴有动脉硬化者；4反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。5肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出血不止，应考虑手术治疗。