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安徽省大型医院巡查医院护理自查工作相关材料目录【支撑材料目录】1.对出院患者电话回访，见随访登记本(见科室原始资料)2.院外护理服务：定期组织院内外各种类型讲座、义诊等活动，多途径为在院病人和社会公众提供健康知识：见（网站报道及科室相关资料）3.定期组织患者及家属召开工休会，了解患者意见和需求(见科室原始资料)4.定期做医、护、患满意度调查(见科室原始资料)【支撑材料目录】1、传染性疾病管理制度、操作规范（见《医院感染预防与控制手册》）2、感染性疾病护理常规（见《现代医院护理常规》）3、传染病相关知识培训(见科室原始资料)4.1手卫生知识培训课件4.2医疗废物管理培训课件4.3职业暴露与防护知识培训课件1.优化医疗服务系统与流程。（11）是否开展患者随访工作。5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。（1）是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况。【支撑材料目录】1、在职护士培训制度1.1护理人员培训制度(见《护理管理规范》P34)1.2新护士岗前教育制度(见《护理管理规范》P53)1.3教学科研管理制度(见《护理管理规范》P54)2、在职护士培训计划2.1医院护士分层培养计划2.2科室护士分层培训计划2.3新护士培训计划2.4轮转护士培训计划3、培训内容3.1院内分层级培训内容3.2技能培训内容3.3护理查房内容（见原始查房记录本）3.4护理继教班内容4、理论及操作技能考核(见科室原始资料)【支撑材料目录】1、护理质量与持续改进教育内容（1）质量管理工具的培训——“品管工具在护理管理和质量持续改进中的应用”继教班（2）护理核心制度的培训（3）品管圈的开展2、安全教育培训资料护理安全培训课件、签名（见原始记录本）10、制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。（2）医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。14、围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。（4）定期进行全员医疗质量和患者安全教育。【支撑材料目录】1.护患沟通与告知工作制度（见《护理管理规范》25页）2.PICC知情同意书3.相关制度（保护患者隐私管理制度（见《护理管理规范》64页）、告知、知情同意签字制度（见医院规章制度汇编））4.护患沟通技巧的培训5.加强护理人员法律知识的培训，树立护理人员崇高的职业道德6.护士在向病人或家属告知病情时应使用规范性语言，做到清楚简明，分寸得当7.对于涉及到病人隐私的资料，未经有关部门批准不得对外提供8.护士在护理操作中保护患者隐私落实情况【支撑材料目录】1.医疗质量关键环节：危重病人管理1.1危重患者护理常规（见《现代医院护理常规》3页）1.2危重患者抢救上报制度（见《护理管理规范》14页）1.3危重患者安全管理制度（见《护理管理规范》26页）1.4危重患者抢救护理流程（见《护理管理规范121页）1.5病区危重病人管理质控检查（见病区护理质量检查与持续改进记录本）20、建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。（1）健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；（2）加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力；（3）患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务；（4）在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。22、持续改进医疗质量，规范诊疗行为。（9）加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理。2、医疗质量关键环节：围手术期管理2.1围手术期护理常规（见《现代医院护理常规》4页）3、医疗质量关键环节：有创诊疗操作3.1有创诊疗操作管理规定（见医院规章制度汇编）3.2遵守无菌技术和消毒隔离制度（见《护理管理规范》19页），防止交叉感染3.3严格执行操作规程（静脉输液操作规程）（见《规范化护理操作规程》24页）5.4做好患者的健康教育，预防并发症的发生（PICC带管患者的健康教育）4、医疗质量关键环节：新开展的业务技术管理5.输血安全管理相关制度、规程及督查资料5.1输血安全管理相关制度5.1.1安全输血制度（见《护理管理规范》23页）5.1.2静脉输血操作规程（见《规范化护理操作规程》38页）5.1.3输液（输血）反应的应急预案（见《护理管理规范》153页）5.1.4输血器使用操作规程（见《临床输血管理手册》55页）5.1.5异型血液输入的应急预案（见《护理管理规范》157页）5.1.6静脉输血操作并发症的预防与处理（见《规范化护理操作规程》264页）5.2临床输血质量管理监控5.2.1临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度（见《护理管理规范》86页）5.2.2临床输血过程的质量管理监控及效果评价的流程（见《护理管理规范》140页）5.3安全输血培训5.4安医大一附院护理部住院患者输血质量督导记录（见原始材料）6.用药与治疗反应相关制度、流程、应急预案及督查资料6.1护理查对制度（见《护理管理规范》8页）6.2安全用药管理制度（见《护理管理规范》15页）6.3用药与治疗反应制度（见《护理管理规范》17页）6.4用药与治疗反应流程（见《护理管理规范》139页）6.5药物不良反应的应急预案（见《护理管理规范》154页）6.6护理安全质量敏感指标监控--给药技术正确率监测（见安全手册）【支撑材料目录】1.身份识别制度及流程1.1.关于进一步加强患者身份识别的规定（见《护理管理规范》（增补册）37页）1.2.围手术期患者评估制度（见《护理管理规范》84页）1.3.腕带标识管理制度（见《护理管理规范》22页）2.护理安全质量敏感指标监控--身份识别执行正确率监测（见安全手册）【支撑材料目录】1.护士定期考核管理制度（见《护理管理规范》48页）2.护士执业资格审核与准入规定3.护士执业证书原件(见证书原件)4.查护士排班表、护理记录单及各种治疗单签名等【支撑材料目录】1.告知、知情同意签字制度（见医院规章制度汇编）2.对患者进行健康宣教，如实向患者告知检查、治疗、使用药物和植（介）入目的、注意事项及不良反应，并签署知情同意书3.督查护士在告知患者时知情同意的基本内容及知情同意书签署的执行情况22、持续改进医疗质量，规范诊疗行为。（13）制定和执行患者身份识别；24、医务人员依法执业。（1）医务人员执业符合国家有关准入制度。26、规范临床检查，诊断，治疗，使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。（5）尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书。【支撑材料目录】1、相关制度（医疗器械临床使用不良事件监测与报告制度、医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度）（见医院规章制度汇编）2、做好医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作3、医疗器械应进行预防性维修保养，出现故障应及时维修，保持正常的工作状态4、做好医疗器械维修保养记录（见科室原始资料）及不良事件上报工作【支撑材料目录】1.护士工作排班表2.进一步完善医院护士岗位管理制度，制定适合我院的护理岗位评价标准。强化人力资源管理，为患者提供更优质护理服务：护士岗位管理（见《护理管理规范》59页）、人力资源紧急调配资料、护士意愿本等相关资料（见科室原始资料）【支撑材料目录】1.护士工作站、护理电子病历系统26、规范临床检查，诊断，治疗，使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。（7）加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。31、深入优质护理服务。1.人力资源配备与管理。（3）医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4:1；（6）对护理人力资源弹性调配,动态管理，有紧急或特殊调配记录；(7)病区结合护理工作量、患者病情需要等，实施A-P-N排班。31、深入优质护理服务。2.后勤保障及支持系统。(6)建立基于医院信息平台的护士工作站、护理质量管理等信息化系统，满足临床护理工作。【支撑材料目录】1、在职护士培训方案或计划1.1在职护士培训方案1.2分层次理论培训计划1.2护理技术操作培训与考核计划1.3护理查房、疑难病例讨论计划（见原始查房记录本）1.4护士临床能力实境考核方案2、培训内容2.1院内分层级培训内容2.2技能培训内容2.3护理查房、业务学习（见原始查房记录本）2.4护理继教班内容3、理论及操作技能考核(见科室原始资料)4、优质护理服务考评激励机制（见《护理管理规范》（增补册）28页）5、护士绩效考核31、深入优质护理服务。3.根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训。（1）医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划；（2）有新入职规范化护士培训与考评制度；（3）有护士在职继续教育培训与考评制度；（4）有具体的培训安排、培训模块内容和相关规定；（5）培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩；（6）有培训的实施记录。31、深入优质护理服务。4.实施“以患者为中心”的责任制整体护理。（1）每位护士平均负责患者人数≤8人；（2）护士掌握相关知识，正确评估患者，并结合患者个性化情况实施“以患者为中心”的护理，各项护理措施符合患者实际，落实到位；（3）能根据患者的需求提供适宜的健康指导内容和教育方式，帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容，效果良好。【支撑材料目录】1、优质护理服务内涵2、护理人力资源弹性调配实施方案3、护士排班表4、各项评估单(见科室原始资料)5、健康教育手册、讲座(见科室原始资料)6、工休会(见科室原始资料)【支撑材料目录】1、护理质量控制标准2、护理风险防范措施2.1跌倒、坠床风险防范措施（见《护理管理规范》（增补册）23页）2.2压疮风险防范措施（见《护理管理规范》（增补册）24页）2.3管路滑脱风险防范措施（见《护理管理规范》（增补册）21页）2.4用药错误风险防范措施3、合理用药相关培训计划及课件3.1安医大一附院护理部2013年护士培训3.1.1安全用药管理培训（附：2013.4.9培训课件）3.1.2安全用药，托起生命之舟（附：2013.7.6培训课件）3.1.3安全输液、保障生命（附：2013.7.6培训课件）3.1.4药物不良反应监测与上报（附：2013.11.8培训课件）3.2安医大一附院护理部2014年护士培训31、深入优质护理服务。5.护理质量与安全管理。（1）建立健全医院质量安全管理体系、管理制度，制定护理质量控制标准；（2）严格执行各项护理制度，准确执行各项治疗；（3）有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，有监测记录；（4）针对护理安全(不良)事件案例进行原因分析，落实警示教育及持续改进；（6）有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案；（7）主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议，保障患者安全。3.2.1静脉输液标准解读（附：2014.7.29培训课件）3.3安医大一附院护理部2015年护士培训3.3.1护理风险管理（安全用药）培训（附：2015.7培训课件）3.4安医大一附院护理部2016年护士培训3.4.1急救等备用药品管理（附：2016.8.1培训课件）4、护理安全(不良)事件4.1护理不良事件报告制度（见《护理管理规范》（增补册）16页）4.2护理安全（不良）事件预防与处理预案和程序（见《护理管理规范》（增补册）46页）4.3护理安全（不良）事件成因分析及改进机制（见《护理管理规范》（增补册）18页）4.4护理安全（不良）事件和缺陷的防范措施（见《护理管理规范》（增补册）17页）4.2护理安全(不良)事件案例分析及持续改进