2016年ESC工作组意见书

2016年ESC工作组意见书：冠状动脉非阻塞性心肌梗死研究显示，90%左右的急性心肌梗死（AMI）病例冠脉造影显示存在阻塞性冠状脉疾病（CAD），但仍有10%的病例行冠脉造影时未见明显阻塞，研究人员称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。近期，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞性心肌梗死的意见书，就其定义、临床特征、病因、发生机制及治疗进行阐述，本文为该意见书主要内容。定义冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下：1.急性心肌梗死标准1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白）2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：a.缺血症状；b.新出现或推测新出现ST-T明显变化或新出现左束支传导阻滞；c.病理性Q波形成；d.新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；e.冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。2.冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄≥50%），包括冠脉正常（无30%的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄30%但50%）3.无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等）临床特征冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者往往较阻塞性患者年轻，男性发病率稍高于女性。非冠脉阻塞性心肌梗死心电图可表现为ST段抬高，也可无ST段抬高，女性患者ST段抬高与未见抬高的数量比例相似，男性患者ST段抬高较多。病因1.斑块破裂动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。通过血管内超声发现约40%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。血栓形成和血栓栓塞在斑块破坏致冠脉非阻塞性心肌梗死中起着主要作用，因此，对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗1年，之后终身服用单一抗血小板药物，另外还推荐他汀治疗。2.冠脉痉挛冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性，冠状动脉痉挛激发试验表明27%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是冠脉非阻塞性心肌梗死常见且重要的发病机制。反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑诊断为冠脉痉挛。若静息心绞痛发作不频繁，而临床上又怀疑是冠脉痉挛导致的冠脉非阻塞性心肌梗死，可能需行痉挛激发试验辅助诊断，但应避免在心梗急性期实施。治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛性心绞痛患者心脏事件发生。3.冠脉血栓栓塞冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示14%冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（房颤或瓣膜疾病引起）脱落导致，也可能因瓣膜赘生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。尽管目前认为冠脉血栓栓塞在冠脉非阻塞性心肌梗死中所占比例较小，这可能与筛查不充分有关，例如冠脉造影未发现小血管血栓形成或栓塞，常规检查未发现主动脉瓣膜疾病或未评估有无血栓形成疾病倾向等，明确这类病因对目标性治疗意义重大。4.冠脉夹层自发性冠脉夹层往往通过管腔阻塞导致急性心肌梗死，但冠脉造影有时未能显示管腔阻塞，因而被诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。冠脉内影像是诊断冠脉夹层的关键。目前冠脉内夹层原因尚未明确，可能与肌纤维发育不良相关。绝大多数冠脉夹层发生与动脉粥样硬化无关，因此对于这部分患者不推荐他汀治疗，由于介入治疗可能扩大夹层，因此目前提倡药物保守治疗。5.Takotsubo心肌病（应激性心肌病）Takotsubo心肌病往往表现为ST段改变的急性冠脉综合征，其为急性、可逆性病变，无阻塞性冠脉疾病依据，好发于绝经后女性，预后通常较好。与冠脉阻塞导致的急性心梗相比，Takotsubo心肌病肌钙蛋白升高幅度较低，左室功能也可能会自行恢复。心脏磁共振检查有助于明确诊断。目前尚无Takotsubo心肌病最佳治疗循证依据，经验治疗包括避免使用拟交感药物，左室流出道梗阻患者选用β受体阻滞剂，持续性左室功能障碍患者选用ACEI，心源性休克患者选择心脏辅助装置等。6.心肌炎心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。对于存在典型心肌炎表现的患者，应在冠脉造影前或冠脉造影时作出诊断，但大多数情况下无法确诊，而诊断为冠脉非阻塞性心肌梗死。心肌炎确诊只能通过心内膜活检，明确诊断对治疗和预后意义重大。尽管50%心肌炎患者2~4周后可恢复，但也可能进展为需要移植的终末期扩张型心肌病。心肌炎患者可能需要静脉强心药物和/或循环辅助支持装置作为恢复或移植前的桥接治疗，而不需要抗缺血治疗。7.其它类型的2型急性心肌梗死2型急性心梗定义为因心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死，无冠脉斑块破裂及冠脉阻塞等病变。2型急性心梗的病因包括贫血、快慢综合征、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血压、重度主动脉瓣疾病、心衰、心肌病以及药物毒素损伤等。治疗上，在可能的情况下应纠正导致供氧和需氧失衡的潜在疾病，另外，阿司匹林和β受体阻滞剂可能有益，目前尚无针对2型急性心梗的循证治疗依据。8.不确定病因的冠脉非阻塞性心肌梗死心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死，也可能为潜在病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的冠脉非阻塞性心肌梗死患者，推荐行心脏磁共振检查。总结冠脉非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占1%~13%，本文阐述了几种可能的病因，由于不同病因导致的冠脉非阻塞性心肌梗死治疗方案不尽相同，因此明确病因才能制定合理的治疗方案。对于行超声心动图等初步评估后未能发现明显冠脉非阻塞性心肌梗死病因的患者，推荐常规行心脏磁共振检查。未来需要进一步开展针对冠脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的多中心研究，以更好地指导治疗并改善患者预后。