2016年上半年医疗安全不良事件分析

2016年上半年医疗安全不良事件分析一、总体情况2016年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件59例。其中,药物相关事件49例,医疗器械相关事件10例。如图：2016年上半年全院不良事件分类事件分类例数所占百分比排名药物相关事件4983.1%1医疗设备相关事件1016.9%2合计59100%——2016年上半年各科室上报情况上报科室例数排名内科科391儿科182外科23二、原因分析1、药物相关事件共49例，占83.1%，在2016年上半年上报的不良事件中排在第一位。其中药物过敏占较大比例，克林霉素针导致尿频1次、单硝酸异山梨酯针导致头痛2次、654-2针导致尿潴留1次、面潮红1次、阿奇霉素肠溶片导致腹痛一次、盐酸氟桂利嗪片导致打盹1次、嗜睡2、皮疹瘙痒1次、复方利血平氨苯碟啶片导致心慌1次、头孢氨苄胶囊导致皮疹瘙痒2次、注射用青霉素钠导致皮肤红肿1次、硫酸琥珀酸亚铁片导致便秘1次、洛索洛芬胶囊导致皮疹瘙痒1次、双氯芬酸钠缓释片导致腹痛1次、甲硝唑氯化钠注射液导致呕心、呕吐1次、布洛芬缓释片导致腹痛1次、阿奇霉素颗粒导致腹痛、呕心1次、皮疹1次、格列吡嗪胶囊导致低血糖反应1次、注射用炎琥宁导致腹泻、高热1次、茶碱缓释片导致心慌1次、单硝酸异山梨酯片导致头痛1次、注射用水溶性维生素导致心慌1次、卡托普利片导致干咳2次、氯雷他定胶囊导致嗜睡1次、阿莫西林胶囊导致皮疹1次、盐酸氨溴索片导致呕心1次、腹泻1次、罗红霉素分散片导致呕心1次、复方胺氛烷胺片导致头晕、乏力2次、注射用头孢呋辛钠导致头痛1次、注射用脑蛋白水解物导致面红、斑疹1次、洛索洛芬分散片导致腹痛1次、甲氧氯普胺片注射液导致椎体维系反应1次、辛伐他汀片导致厌食1次、替硝唑片导致头晕1次、灯盏花素注射液导致呼吸困难1次。3、医疗设备相关事件共10例，占16.9%，在2016年上半年上报的不良事件中排在第二位。其中持针器断裂1次、疝气补片渗血1次、换药包质量1次、内缝合针断裂1次、外包装破损1次、输液器不通1次、石膏绷带不凝固2次、导尿包内导尿管拔出困难1次、内引流袋渗液1次。三、整改措施3、严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应。4、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。5、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。