2016年东莞市医疗机构医院感染管理质量督导检查评分表

2016年东莞市医疗机构医院感染管理质量督导检查评分表（一级管理医院）（总分150分）医院名称：第检查组检查时间：年月日重点检查项目督导检查内容得/扣分标准扣分项目或理由得分医院感染管理组织架构1.有医院感染管理委员会和有定期召开院感工作会议2.有医院感染管理部门及专职（兼职）人员负责3.专职（兼职）人员定期参加过省市级院感技能培训并获证书。每项2分（共6分）1.将红头文件给他们看2.院感培训证书我把我的拍照发过来工作制度与岗位职责有以下相关制度、职责并实施：1.消毒与隔离制度，2.医院感染监测，3无菌操作监管，4.安全注射管理，5.医院感染暴发报告，6.传染病医院感染管理制度，7.医院感染管理委员会职责，8.医院感染管理负责人职责，7.临床科室医院感染管理小组职责，8.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责，9.空气消毒机、紫外线灯、层流洁净系统等消毒设备的维护保养制度，10.医疗器械用后处理流程及外来器械管理流程.11、手术室医院感染预防与控制制度；12有职业暴露处理制度与流程；13.医疗废物、废水的监理制度14、抗菌药物临床合理应用监管制度每项0.5分（共7分）这一块制度我都有下发给科室了，除了里面我用红字标示的内容我们医院没有这些功能和开展。就不需要去管它了。医院感染督导检查1、按计划实施监督检查、有检查记录2、督导检查后有整改措施，有记录每项2分（共4分）检查记录保存在文件柜里医院感染培训1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划2.培训相关材料齐全，包括开展培训的通知或培训现场照片、参加人员签到表、培训课件或讲义、考核试卷等，有体现培训考核成效的持续改进材料3、抽考3-5名医务人员院感基础知识（手卫生、职业防护、医疗废物分类等）每项1分（共3分）培训资料也在文件柜里重点检查项目督导检查内容得/扣分标准扣分项目或理由得分医院感染病例监测1.开展发病率监测2.临床对院感病例诊断明确，围术期抗菌药物合理应用规范3.抽查3-5份疑似感染和确诊院感的病历（含手术病例），手术患者病历是否规范预防性使用抗菌药物4.发生医院感染暴发或疑似暴发时按要求逐级上报每项0.5分，共2分（无住院床位的单位不计分）手术病人的抗菌素使用处方和病历要想办法不让他们查，否则不会过关。产房、人流室1.区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²2.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期3.盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌4.无菌物品开启后注明开启日期和时间5.严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”6.产床上的所有织物均应一人一换7.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理8.对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒每项0.5分，共4分（无产科及人流门诊的单位不计分）口腔科1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置2.技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开3.开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室4.洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要5.一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间6.使用防虹（回）吸手机7.进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌8.综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒9.诊疗器械的清洗消毒灭菌符合国家有关规定10.医务人员诊疗操作、器械清洗等正确使用防护用品每项0.5分，共5分（无口腔科的单位不计分）重点检查项目督导检查内容得/扣分标准扣分项目或理由得分手术室管理1.分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生2.手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定3.耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌4.物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期5.连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理6.清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放7.麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存8.感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术9.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行10.手术切口皮肤消毒范围符合手术要求11.需要引流的手术切口首选密闭负压引流，置管引流符合要求，术后尽早拔除引流管12.术中保持患者体温正常，防止低体温每项0.5分，共6分手术室的高频电刀头必须高压灭菌，不能浸泡，手柄及线要套上保护套使用。中医诊室1.诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品2.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换3.一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌4.进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程5.针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”6.火罐做到“一人一用一消毒”7.拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”8.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用每项0.5分，共4分（无中医康复科的单位不计分）重点检查项目督导检查内容得/扣分标准扣分项目或理由得分内窥镜室1、制定各项规章制度，并认真落实，对工作人员进行医院感染知识培训2、清洗消毒应当与诊疗工作分开3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行4、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品6、内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应7、基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器）8、用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测使用前监测规范，记录并保存9、内镜清洗消毒记录10、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌12、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒13、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换14、每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次15、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果合格灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合格灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存每项0.4分，共6分（无内镜的单位不计分）重点检查项目督导检查内容得/扣分标准扣分项目或理由得分无菌操作、安全注射等院感管理1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。2.各种用于注射、穿刺、切口皮肤组织、缝合等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射、配药等准备等工作。4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用”5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时．5.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂每项1分，共6分记住推入病区的治疗车，下层为污染区，不能放清洁物品。6各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程手卫生制度落实情况1.院感管理部门提供定期对全院医务人员开展手卫生知识与技能培训的培训记录资料等，有体现培训考核成效持续改进的材料。2.手卫生设施种类、数量等满足临床需求。3.院感管理部门提供已对手卫生规范执行情况督导，查记录资料。4.针对检查存在问题，有整改措施并实施。5.现场抽查医务人员手卫生知识及技能。查看医护人员的指甲，洗手或手消毒。检查方法中：第1，2，3，4项每项2.5分；第5项5分(共15分)告诉陈春梅凡是贴了手控制标牌的地方都要放一瓶手快速消毒剂，也要写开瓶日期与时间，全院医护都要熟练掌握六部洗手方法。洗手池旁要准备干手纸、洗手液、剪指甲。消毒灭菌效果及环节监测1.抽查医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象；查看消毒浓度试纸。2.现场抽查大、中、小手术器械包各1件；重点查看高压灭菌物品及灭菌环节，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包的记录。骨科器械、腔镜等器械的清洗质量良好。3.抽查提问：被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理方法。4.没有设置消毒供应室的基层医疗单位或社区，有外送单位的合同、监测报告或该有公章的监测复印件。查阅外送消毒器械的清单。5.消毒员有无相关的上岗证书。（重点查消毒供应中心或及手术室）检查方法中：第1、3、4项每项2分，第2项10分，5项4分。(共20分)这个检查内容，要把与其他医院的签订合同找出来。我们医院是不能有供应室。外送器械登记本在供应室。消毒剂的浓度及配制每个科室的墙上都贴了，让护士们熟记，“84”浓度试纸如果没有赶紧买，每个科室发一本。重点检查项目督导检查内容得/扣分标准扣分项目或理由得分清洁、消毒的基本要求1.一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾及手套；用后统一清洗消毒巾、凉干备用。标记明确，分开悬挂，定位放置。2.环境与物体表面：治疗室、注射室、换药室，发热门诊、检验科等病房的地面与物体表面，每日进行消毒；保持清洁、干燥，无积灰。医疗物品与污染物分开放置。3.床单位日常清洁；病人留观离院，床单位必须进行终末消毒，且终末消毒符合要求。4.空气净化：自然通风为首选；感染性疾病病房、诊室等区域可以选择使用：紫外线消毒、空气消毒机或净化器。5.吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并清洗、消毒；连续使用的面罩、螺纹管每周清洁、消毒一次。6.低度危险性物品的消毒：1）血压计袖带：保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。2）听诊器：清洁→75%酒精擦拭。3）体温计：清洁→消毒→冲净→擦干，传染病病人和特殊感染病人专人专用。4）止血带：一人一用一消毒；传染病病人和特殊感染病人专人专用。5）治疗车、床头柜、等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。7.中度危险性物品：1）如口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，氧气面罩应采用中、高水平消毒。2）氧气湿化瓶、吸引器、引流瓶等的消毒方法如下：a)耐高温、耐湿的管道与引流瓶应首选湿热消毒；b)不耐高温的部分可采用中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等以上的消毒剂浸泡消毒；8.高度危险性物品必须灭菌处理9.各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求.检查方法：1.现场查看诊室、病房卫生状况。查看感染性疾病患者离院或死亡的终末消毒登记本，并随机问。2.现场检查卫生员对病区、患者卫生用品的清洁、消毒技能，查阅日常记录。3.现场抽考护士对高中低度危险物品的认知及基本消毒流程，尤其是特殊感染的物品的处理方式。（重点查手术室、消毒供应中心、产房、新生儿室、口腔科）评分方法：1.现场查看诊室卫生状况：5分。2.现场检查卫生员技能及记录：5分。3.现场抽考护士对高中低度危险物品的认知及基本消毒流程：10分（共20分）检查那天输液室压脉带必须一人一用，输液垫要放纸巾一人一用重点检查项目督导检查内容得/扣分标准扣分项目或理由得分消毒及无菌物品储存管理规范；消毒药械和一次性使用医疗用品、监管规范1.无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰。2.一次性无菌物品集中定点、分类，无过期，包装完好。3.消毒、灭菌物品：布类包装的无菌物品有效期为一周，双层纸塑包装灭菌的无菌物品有效期为半年。无过期使用