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2015年甘肃省产科急救技能大赛操作评分表1产后出血识别和处理操作评分标准参赛队员编号：总成绩：模拟场景：孕妇32岁，初产妇，妊娠过程顺利，产前检查按时进行，无异常情况。足月头位妊娠分娩，第一产程约16小时，第二产程近2小时，因胎儿窘迫，产钳娩出胎儿，体重3850g，18分钟后娩出胎盘，随即出血较多（15分钟内完成）项目内容标准分得分1.抢救前物品及药品的准备？（口述5分）物品准备消毒纱布条（长1.5-2.0m，宽6-8cm，4-6层大纱条）一条，自制水囊或bakri球囊，卵圆钳2把，阴道拉钩一付（必要时），输血器、灭菌手套等2分药品准备缩宫素，欣母沛，米索前列醇，地塞米松，速尿，液体等3分2.提问：产妇胎盘娩出20分钟时出血较多，量约500ml，产妇无自觉症状，血压110/70mmHg，心率88次/分，如何处理？（口述10分）处理10分1.评估（2分）：达到产后出血预警线（1分），一级急救处理（1分）2分2.处理（8分）：求助（1分）；沟通（1分）；一般处理：吸氧(6-8L/分)，记尿量，测生命体征（2分）；开通两条静脉通道（1分）；查血常规、凝血功能，交叉配血（1分），找出血原因并处理：（4T）（2分）；8分引：产后40分钟，伤口已缝合，经按摩子宫，缩宫素静滴，快速补液1000ml，产妇略感头晕、心慌，血压105/85mmHg,，心率100bpm，尿量50ml/h，宫缩时好时坏，阴道流血仍较多，色暗红，有血块。如何评估与处理？处理10分1.评估（3分）：休克指数1.0，估计失血1000ml（1分），达到产后出血处理线（1分），产后出血二级急救处理（1分）3分10分2.处理（7分）：求助更高级别医生及护士（1分）；二次沟通（1分）；重点查找出血原因并处理（2分），抗休克（2分），无救治条件者评估后转诊（1分）7分产后出血原因的识别与处理47分子宫收缩力20分识别阴道流血多，子宫质软、轮廓不清（2分）。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬、阴道流血减少（2分）4分处理按摩子宫（4分）：1、单手腹壁按摩宫底（2分）一手拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律。2、双手按摩子宫法（2分）：腹部-阴道双手压迫子宫，一手戴无菌手套伸入阴道，握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫。4分宫缩剂应用（4分）：1、缩宫素（1分）：一线药物，饱和量60u/24h2、前列腺素类制剂（2分）：欣母沛250ug，宫体宫颈或肌肉注射，间隔15分钟，最大量8支；米索前列醇0.4-0.6mg口服或纳肛；哮喘、心脏病和青光眼患者禁用。5分宫腔填塞（4分）：1.纱布填塞（2分）：助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌纱布条自宫底由内向外有序填紧宫腔，不留死腔。24小时后取出纱布。2.水囊或Barkri球囊压迫止血（2分）：注水250-500ml，不超过500ml，留置时间不超过24小时4分2015年甘肃省产科急救技能大赛操作评分表2如经按摩，宫缩剂应用及填塞后仍无效，考虑难治性产后出血（1分）可选择1.动脉介入栓塞（1分）：髂内动脉或子宫动脉栓塞2．手术（1分）：子宫压缩缝合术：B-Lynch缝合；补丁缝合等，结扎盆腔血管，切除子宫3分胎盘因素12分识别1.胎盘娩出前出血，考虑胎盘粘连，植入，剥离不全或嵌顿（2分）2.胎盘娩出后出血，考虑残留可能（2分）4分处理立即更换手套，重新外阴消毒，进行宫腔检查（1分）1.人工剥离胎盘（2分）：一手按住宫底，另一手沿脐带进入宫腔；顺胎盘子面向下找到胎盘边缘与胎膜交界处，用四指并拢作锯状剥离，若胎盘已部分剥离则以手的尺侧从己剥离处开始寻找粘连部位，轻轻将胎盘与宫壁分离，勿强行挖取；待整个胎盘剥离后，将胎盘握在手掌中取出；2.检查胎盘胎膜（2分）：顺序为子面-母面，是否完整，有无副胎盘及断裂血管3.如有残留物，徒手清宫（2分）：依次左侧宫角、宫底、右侧宫角、子宫前壁、后壁，困难时可用大号刮匙清除，必要时B超协助。4.胎盘植入引起的出血（1分），保守或手术（介入、植入部分切除，切除子宫）8分软产道损伤10分识别1.胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红（1分）2.检查软产道有明显裂伤或血肿（1分）3.显性失血不多，但生命体征不平稳，有隐匿性软产道损伤或血肿可能（1分）。3分处理1.充分暴露、必要时麻醉（1分）2.依次检查会阴、阴道、宫颈、阴道穹窿、子宫下段及有无血肿（1分）3.缝合要点：宫颈裂伤1cm且无活动性出血不需缝合（1分）；裂伤1cm且有活动性出血应缝合，顶端上0.5cm/距宫颈外口0.5cm（1分）。阴道裂伤：顶端上0.5cm，不留死腔，彻底止血，避免损伤直肠（1分）。血肿清除：3cm血肿需切开缝合（1分）。7分凝血功能障碍5分识别1.有血液系统疾病病史，化验结果异常（1.5分）2.血液不凝或全身多部位出血，身体瘀斑（1.5分）3分处理血液科医生指导，尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原等。1分如为羊水栓塞或其他原因引起的DIC，相应处理。1分失血性休克的处理14分一般处理：持续监护，去枕平卧，保暖、吸氧，记尿量，抽血配血，记录（2分）。2分分补充血容量：1.至少2条有效静脉通道（2分）2.快速补液，顺序为晶体—胶体—血液—凝血因子（2分）。3.量：晶体：15-20分钟内1000ml，1h内2000ml（2分）。4.补液目标：2个100（收缩压及心率100，2个30（尿量30ml/h，HCT30%）（2分）5.成分输血：红细胞，新鲜血浆，血小板，凝血因子，纤维蛋白原等（2分）。10分其他：升压、强心、利尿、纠酸等2分产后60分钟，经促子宫收缩，清宫，补液2000ml，输红细胞2u，产妇子宫轮廓尚清，阴道仍有持续性少量出血，有血块，产妇烦躁、明显心慌、头晕，血压65/45mmHg，心率130bpm。评估出血？后续处理？2015年甘肃省产科急救技能大赛操作评分表3处理10分评估（3分）：休克指数2.0，估计失血大于2500ml（1分），达到产后出血危重线（1分），三级急救处理（1分）3分处理（7分）：1.重症管理，多学科综合抢救（麻醉科、检验科，血库，ICU等）（1分）2.第三次沟通，下病重（1分）3.继续抗休克（1分）4.病因治疗（1分）5.必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术（1分）6.支持治疗：MODS的预防与治疗，抗生素预防感染（2分）7分操作要求操作熟练2分流程规范2分评委签字：评委签字：