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玉溪市中医医院云南中医学院第四附属医院外Ⅰ科优势病种诊疗方案（2015优化稿）1目录胆囊结石诊疗方案…………………………………………………2结节性甲状腺诊疗方案……………………………………………12阑尾炎诊疗方案……………………………………………………192胆囊结石诊疗方案一、流行病学中老年常见，发病率随年龄上升。国外平均15%~20%，75岁达50%；国内平均7%，80岁达23%.女性约2~3倍于男性。糖尿病、肝硬化、溶血性病及特殊种族、遗传倾向者易发生结石。二、病因学（一）胆固醇石与胆汁内胆固醇过饱和有关。（二）胆色素石与胆道感染或溶血性疾病时胆汁内不结合和/或单结合胆红素比例增高并形成钙盐沉淀有关。三、胆石类型（一）纯胆固醇石较少。胆固醇量90%~95%，单发、直径2.5cm,断面呈发射状，中心少量色素。（二）混合石最多见。胆固醇量20%~70%，多发多面石，0.5~2.5cm直径。（三）胆色素石少见。胆固醇量20%.棕色石断面呈年轮状，黑色石为不定形碎片。二者均由胆红素钙组成，50%不透X线。四、临床表现（一）60%~80%的病人无症状。随后出现症状者每年约2%。症状一旦发生便将继续存在并可发展至严重的合并症甚至死亡。（二）腹痛：结石梗阻胆囊管后引起上腹或右上腹部绞痛。表现为骤发性上腹正中、偏右或心前区疼痛并向后背或右肩放射。若结石未复位，腹痛持续存在并可加重。（三）可伴恶心及呕吐、发热等。（四）体征：上腹部或右上腹部压痛，可有肌卫或肌紧张，墨菲氏症阳性，五、辅助检查：（一）B超检查：是首选手段。敏感及特异性均90%。不但能肯定结石之有无，还能对结石的数量、性质、胆囊壁的厚度、腔内有无肿物及胆总管是否扩张提供有用资料。但肥胖及肠胀气者对诊断有干扰。3（二）CT检查：为术前常规检查。特殊情况下检查，排外胆囊可疑病变等。（三）口服胆囊造影：保胆取石术前选用。（四）血常规检查：可以明确有无贫血及炎症的严重程度。（五）肝功能检查：检查有无肝脏损伤。（六）感染抗体检测（抗HIV、抗HCV、TPPA）。（七）肾功、血糖、离子、血尿淀粉酶、胸DA、ECG、血脂、凝血全套、3P试验、D二聚体、乙肝两对半等检测，特殊情况下查3P试验、D二聚体、C反应蛋白等供术前评估。（八）胆囊功能测定：保胆取石术前选用。方法：禁饮食前测量胆囊大小后，进食荷包鸡蛋2个，分别于15分、30分和60分钟测量胆囊大小（cm3），计算胆囊收缩指数，评价胆囊功能，供保胆取石术参考。（九）胆汁培养+药物敏感试验；急诊患者作血培养+药物敏感试验。六、中西医病名（一）中医病名：胁痛（二）西医病名：胆囊结石七、诊断（一）反复上腹或右上腹疼痛病史，伴或不伴发热黄疸、恶心呕吐等；（二）上腹或右上腹压痛，莫菲氏症阳性，可有局限性压痛和反跳痛；（三）B超检查，必要时CT或MRICP检查明确诊断。八、鉴别诊断（一）慢性胃炎：也表现为上腹隐痛、刺痛、腹胀，伴胃纳呆，嗳气一般无发作性剧烈腹痛，行胃镜检查可明确诊断。（二）肾绞痛：一般而言，肾绞痛始发于腰部，且向同侧腹部、股内侧和外生殖器放射，可伴有血尿（肉眼血尿或镜下血尿），小便时可有明显的尿道内痛，肾区有明显的叩击痛。（三）肠痉挛：以脐周为重，多呈阵发性疼痛，恶心、呕吐等消化道症状较重；由肠梗阻引起者还可闻及肠鸣音亢进或“气过水声”。4（四）胰头癌或壶腹癌：压迫胆总管时可引起梗阻性黄疸，且呈进行性加深，起病缓慢，常无腹部绞痛和发热症状，体检时常可扪及肿大而无压痛的胆囊。与结石性黄疸完全不同。B超、CT或MRICP检查有助于鉴别诊断。（五）甲型肝炎：有传染病接触史、有饮食不洁史；一般黄疸较轻，不伴腹部绞痛史，肝功能检查常有明显异常。九、并发症（一）穿孔：依穿孔情况可表现为限局包裹性或弥漫性腹膜炎，死亡率约30%~50%。（二）胆囊积脓的病人有中毒性休克表现。（三）胆肠瘘：由结石压迫胆囊与周围炎性粘连所致。多发生于十二指肠、结肠及胃。40%病人以胆系积气为特征。（四）慢性胆囊炎：是反复发作胆绞痛和急性胆囊炎。十、治疗（一）无症状胆囊结石1、根据患者病情选择一联第一代头孢类抗菌药物预防感染，对症、支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，防治并发症；2、胆囊切除术（OC、MC、LC，以LC为主）适应症（1）年龄大于60岁；（2）胆囊壁增厚；（3）结石大于2.5cm（4）多发结石，结石数目无法通过B超核准；（5）患者意愿。3、保胆取石术须同时满足以下条件：（1）年龄小于40岁；（2）B超示：胆囊壁光滑、胆汁透声良好、结石大于0.5cm，数目清楚；（3）常规作胆囊功能测定示：胆囊收缩功能良好（收缩指数在规定标准范围）；（4）充分告知保胆取石术可能带来的问题（近期疼痛发作、结石残留、结石复发、引起胆源性胰腺炎等），患者知情、理解，并愿意承担可能带来的风险；5（5）患者有保胆取石愿望，并写书面申请，科室主任签名，科室盖章，报医务科签字盖章备案。（二）慢性结石性胆囊炎1、根据患者病情选择一联或二联抗菌药物治疗。择期手术术前0.5～2小时和术后24小时内使用一联预防性抗菌素。对症、支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，防治并发症。2、胆囊切除术（OC、MC、LC，以LC为主）适应症（1）年龄大于60岁；（2）胆囊壁增厚；（3）结石大于2.5cm；（4）多发结石，结石数目无法通过B超核准；（5）腹痛反复发作，影响工作、饮食和休息；（6）患者意愿。3、保胆取石术须同时满足以下条件：（1）年龄小于40岁；（2）B超示：胆囊壁光滑或毛糙、胆汁透声良好、结石大于0.5cm，结石单发或数目清楚；（3）常规作胆囊功能测定示：胆囊收缩功能良好（收缩指数在规定标准范围）；（4）充分告知保胆取石术可能带来的问题（近期疼痛发作、结石残留、结石复发、引起胆源性胰腺炎等），患者知情、理解，并愿意承担可能带来的风险；（5）患者有保胆取石愿望，并写书面申请，科室主任签名，科室盖章，报医务科签字盖章备案。（三）急性结石性胆囊炎1、根据患者病情选择一至二联抗菌药物治疗，对症、支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，防治并发症。2、急诊腹腔镜胆囊切除术适应症：（1）疼痛急性发作24小时以内、结石在胆囊颈管嵌顿者，最佳时限为12小时以6内。（2）根据术者的经验和患者的情况，超过24小时酌情选择，但特殊情况下应适时中转开腹切除胆囊。3、急诊开腹胆囊切除术适应症：（1）疼痛急性发作超过24小时、结石在胆囊颈管嵌顿，胆囊肿大。（2）合并胆总管结石引起梗阻者。（3）合并胆总管扩张大于1cm者。（4）患者意愿。4、胆囊造瘘术：凡应行急诊手术但病人不能耐受胆囊切除者。5、保守治疗：包括禁饮食、胃肠减压、抗感染、静脉补液及纠正水电解质酸碱失衡，此治疗在严密观察患者病情的情况下进行，做好术前准备，必要时手术。（四）中医特色治疗1、术前中医外治：（1）磁珠压耳穴（选耳穴神门、交感、肝、胰、十二指肠等）。2、术前辨证论治（1）肝郁气滞证：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛减轻，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡15g、香附15g、川楝子15g、枳壳20g、杭芍20g、川芎10g、郁金15g、甘草6g、延胡索15g、海金沙20g、陈皮10g。腹痛甚或日久加：三棱10g、莪术10g、甲珠10g（兑服）。中成药：大黄利胆胶囊、熊胆丸。逍遥丸，柴胡舒肝丸。（2）肝胆湿热证：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。7常用药：龙胆草15g、焦山栀15g、炒黄芩15g、川楝子15g、枳壳15g、延胡索20g、泽泻15g、车前子15g、金钱草20g、海金沙20g、茵陈15g。腹痛甚或日久加：三棱10g、莪术10g、甲珠10g（兑服）。中成药：消炎利胆片，大黄利胆片。中药注射液：喜炎平注射液，清开灵注射液。（3）瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，舌质紫暗，脉沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤。常用药：桃仁15g、红花15g、当归20g、川芎15g、柴胡15g、枳壳20g、郁金20g、延胡索20g、赤芍20g、金钱草20g、三七粉10g、大黄10g。疼痛甚或日久、淤血：加三棱10g、莪术10g、甲珠10g（兑服）。中成药：血塞通软胶囊，血府逐瘀胶囊，元胡止痛滴丸。中药注射液：血栓通注射液，血塞通注射液，疏血通注射液，红花黄色素注射液。（4）肝络失养证：胁肋隐痛，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。常用药：生地20g、沙参20g、麦冬20g、当归15g、白芍20g、川楝子15g、延胡索20g、炒栀子15g、知母15g、金钱草20g。疼痛甚或日久加：三棱10g、莪术10g、甲珠10g（兑服）。中成药：六味地黄丸。中药注射液：生脉注射液。3、术后中医外治（1）磁珠压耳穴：选耳穴神门、交感、肝、胰、十二指肠等。（2）红外线照射治疗、微波热疗促进术口康复。8（3）骶尾部中药涂擦治疗。（4）创口红光治疗。（5）灸法治疗。（6）大黄水灌肠。4、术后肝胆湿热、气滞血瘀为本证型（1—4周），（1）治法：清热化湿、理气祛瘀为。（2）大柴胡汤加减基础方：柴胡15g、枳实10g、白芍10g、赤芍10g、大黄5g、郁金10g、茵陈10g、佛手10g、炒麦芽15g、丹参15g、元胡10g、川楝子10g、川芎10g、黄芩10g。加减：身热、口苦、腹胀加川连6g、法夏10g、蒲公英10g、厚朴15g。腹痛甚或日久加三棱10g、莪术10g、甲珠10g。去白芍和丹参。体弱加生晒参15g。（五）辩证施护1、术前辩证施护（1）戒烟。（2）饮食：低热量、低脂肪清淡饮食，忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。（3）情志调摄：主动与患者谈心，详细介绍病情，说明治疗方法，避免情绪过度紧张或抑郁，积极医患沟通。（4）疾病护理：嘱患者注意休息，减少活动，调整身心准备。2、术后辩证施护与术后调摄（1）饮食：增强饮食营养，合理膳食。（2）情志调摄：帮助患者保持心情愉快，树立早日康复的信心。（3）术口护理：保持术口清洁，早期下床活动。（4）嘱患者出院后避风寒，慎起居，适劳逸，畅情志，饮食有节，瘥后防复。十一、难点分析：（一）高危患者的各种类型的胆囊结石：指年龄较大，合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、多器官功能不全等者，无论急诊手术还是择期手术，都存在较高风险，9术中、术后并发症发生率高，应予家属良好的沟通和充分告知并签字，完善各项检查、做好病情和手术风险评估工作，完善会诊，控制合并症，处理并发症，严格把握手术适应症和手术时机，把手风险降到最低。（二）需急诊手术治疗的胆囊结石患者：常见于结石于颈部嵌顿，胆囊肿大，有感染的症状和体征，合并症控制、并发症处理以及术前准备时间短促，胆囊及其周围组织炎症、水肿、粘连严重，术中、术后均存在很大风险。对策是：积极完善的术前检查、合并症控制、并发症处理、LC或OC指证的严格把握、精细的手术操作、适时果断的中转开腹手术以及腹腔引流管的放置，术后必要的抗菌药物治疗和水电解质酸碱平衡的维持等。（三）在玉溪市及周边地区，保胆取石术是我科的特色技术，虽然科室制定了严格的手术指证并执行，但存在少数患者，不符合保胆取石指证，虽经不同方式的反复沟通，患者仍坚持选择保胆取石术，增加了保胆取石术的风险。对策是：已通俗易懂的语言反复沟通交流，告知签字，并请患者书写“保胆取石术申请”，患者及家属签字、按手印，科室签字，医务科备案。十二、疗效评价标准：（一）优：一般情况好，腹痛缓解，无任何不适，腹部无阳性体征，体温正常，饮食正常，切口愈合良好，LC或保胆取石3-5天出院，OC、MC7-8天出院；保胆取石患者出院前复查B超示：胆囊无结石残留。住院费：小于6500元。（二）良：一般情况尚可，腹痛基本缓解，有轻微上腹不适，腹部有轻微阳性体征，有低热（＜38℃），饮食稍差，切口基本愈合，有轻微红肿，LC或保胆取石5-