2015加拿大儿童哮喘共识介绍.

2015CTS/CPS学龄前儿童哮喘诊断及管理共识江苏省常州市第一人民医院苏州大学附属第三医院王永清2XXXXXXXXXXXXXXXXXX目录1学龄前儿童哮喘的流行病学特点22015CTS/CPS学龄前儿童哮喘诊断及管理共识要点2.1如何做出哮喘的诊断/替代诊断2.2哮喘的初始管理策略2.3何时咨询哮喘专家3总结学龄前儿童哮喘的流行病学特点第一部分4XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.近20年我国学龄前儿童哮喘的流行病学特点701011331259237463337263036441550204060801001201400岁2岁4岁6岁8岁10岁12岁14岁儿童哮喘起病年龄不同年龄儿童哮喘患病率5岁:62.8%1.全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志,20132.全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查.中华儿科杂志,20033.全国儿科哮喘协作组.全国90万0-14儿童中支气管患病情况调查.中华结核和呼吸杂志,1993学龄前儿童是哮喘的高发人群2015CTS/CPS学龄前儿童哮喘诊断及管理共识要点第二部分6XXXXXXXXXXXXXXXXX学龄前儿童的哮喘特点(2015版共识）哮喘是以发作性或持续性症状（如呼吸困难，胸闷，喘息，咳痰，咳嗽）为特征的炎症性疾病与接触内源性或外源性刺激原导致的气道高反应和可变性气流受限相关哮喘定义应用于学龄期儿童或青少年的肺功能测试不适用于学龄前儿童，专门用于学龄前儿童的肺功能测试仅在少数医学中心开展。辅助检查此特征适用于学龄期儿童及成年人，同时被推定为也适用于学龄前儿童。7XXXXXXXXXXXXXXXXX学龄前儿童哮喘诊断标准中相关名词的说明(2015版共识)定义为在哮喘急性发作应用SABA（±口服糖皮质激素）后，由专业卫生保健人员直接观察到的症状改善（首选方法）。气流受阻特征性表现：喘息，通常伴有呼吸困难及咳嗽经哮喘治疗后病情可逆喘息儿童无喘息儿童（包括无其他气流受阻症状）儿童应用三个月试验性治疗后，由家长报告的具有说服力的的症状反应。治疗方案为:（1）中等剂量ICS+按需使用SABA（备选方案）（2）单独按需使用SABA（次级备选方案）8XXXXXXXXXXXXXXXXX2.1如何做出哮喘的诊断/替代诊断(2015版共识)诊断条件由于缺乏肺功能检查，哮喘的诊断主要集中于有频繁哮喘样症状（≥8天/月）或反复（≥2）发作（发作时有哮喘样体征）的1～5岁儿童。条件一条件二客观记录的体征或家长报告的具有说服力的气流受阻症状排除其他诊断条件三可逆性气流受阻（例如：经哮喘治疗后症状或体征缓解）9XXXXXXXXXXXXXXXXX2.1如何做出哮喘的诊断/替代诊断(2012版共识)条件一条件二体格检查详尽的病史（包括家族史以及哮喘发作的危险因素）目前尚无充分证据关于推荐另加FeNO检测或用其取代哮喘控制的标准方法来调整学龄前儿童抗炎治疗。10XXXXXXXXXXXXXXXXXX可逆性气流受限的证据气流受阻的证据排除其他诊断首选：由医生（或受过培训的保健医生）记录的应用SABA±口服糖皮质激素后，气流受阻改善的体征备选：家长报告的可信情况：应用3个月中等剂量ICS(按需使用SABA）治疗后症状改善或使用SABA治疗后症状改善首选：由医生（或受过培训的保健医生）记录的喘息或其他气流受阻的体征备选：家长报告的可信的喘息或其他气流受阻的体征可操作的1～5岁儿童哮喘诊断标准（2015版共识）11XXXXXXXXXXXXXXXXX排除其他诊断必须进行全面详尽的病史和体格检查，同时应该仔细考虑具有相似表现的其他情况以排除其他诊断。在某些特定情况下，胸部X光片可用于排除其他引起喘息或合并症的原因。反复的上呼吸道感染伴鼻后滴漏是反复咳嗽的最常见原因，与喘息或呼吸困难无关。类似于哮喘的临床表现•生长不良•症状始于婴儿期•呕吐伴呼吸道症状•持续喘息•哮喘控制药物治疗无效•杵状指•听诊有局灶体征•症状与典型刺激物不相关SINA，2016，AnnThoracMed2016;11(1):3-4213XXXXXXXXXXXXXXXXX提示哮喘以外诊断的症状/体征(redflags,2015版共识)症状和（或）体征除哮喘外的其他诊断持续流鼻涕感染性/过敏性鼻窦炎喘鸣；哭泣、进食、仰卧或呼吸道感染时呼吸噪音加重；上呼吸道狭窄：（1）感染：喉炎，气管炎（2）内部因素：喉软骨软化症，气管狭窄（3）外部因素：血管环，肿瘤进食或玩耍时急性发作的咳嗽、喘息或喘鸣；窒息史，同一部位反复发生肺炎异物吸入误吸食物/胃内容物1岁儿童的首次发作的喘息毛细支气管炎接触病人、胸片出现局灶体征肺炎，肺不张，结核，百日咳对于1岁儿童反复发作（≥2次）的喘息，需考虑是否是哮喘，同时考虑及时转诊至专科医生处明确诊断。对于1岁的儿童，区分毛细支气管炎和哮喘的最好方法可能是根据其对哮喘治疗的反应。14XXXXXXXXXXXXXXXXX提示哮喘以外诊断的症状/体征(redflags,2015版共识)症状和（或）体征除哮喘外的其他诊断重度发作性咳嗽，可能最初与“whoop”有关百日咳早产，需要延长供氧时间（必要时机械通气）支气管肺发育不良症状起于婴儿期，复发性肺炎，胸片示局灶体征先天性肺气道畸形慢性湿咳，杵状指，生长发育停滞(FTT)，复发性肺炎，症状起于婴儿期（伴或不伴脂肪泻）支气管扩张症，囊性纤维化新生儿呼吸窘迫，早期发生的常年性每日咳嗽及流鼻涕（伴或不伴内脏转位）原发性纤毛不动综合征15XXXXXXXXXXXXXXXXX提示哮喘以外诊断的症状/体征(redflags,2015版共识)症状和（或）体征除哮喘外的其他诊断仰卧位以及喂食时咳嗽；喂养后呕吐，腹部不适胃食管返流症吞咽困难，由进食/饮水引起的咳嗽嗜酸性食管炎喂养不耐受，湿咳或进食后呼吸音加重吞咽问题（伴或不伴吸入问题）（aspiration）反复、持续、严重或非比寻常的感染免疫功能不全心脏杂音，心衰，进食时发绀，生长发育停滞（FTT），心动过速，肝肿大由以下原因导致的肺水肿（1）急性心肌炎/心包炎（2）先天性心脏病16XXXXXXXXXXXXXXXXX学龄前儿童哮喘诊断流程(2015版共识)当前不存在气流受限的体征(1)≥2次报告的哮喘样发作(2)在此之前无可证实的气流受阻的体征或在此之前无经抗哮喘治疗后病情改善的证据(3)不存在可能提示哮喘以外诊断的征象（redflags）（1）～（3）须同时满足当前存在气流受阻的体征(1)≥1次可证实的哮喘样发作(2)不存在可能提示哮喘以外诊断的征象（redflags）（1）和（2）须同时满足第一步：判断是否存在气流受阻的体征对仅有1次气道阻塞，1、有专业人员提供的气道可逆性报告2、无既往及后继的哮喘样症状及体征，也应疑诊哮喘试验性治疗可证实诊断1～5岁的儿童有如下表现当前存在气流受阻的体征无改善/无明显改善轻度发作↓SABA中/重度发作↓SABA和ICS明显改善发作1次：怀疑哮喘≥发作2次：哮喘试验性治疗诊断不明确考虑共存病或其他诊断细致观察若症状持续和/或出现中至重度发作，需及时转诊至哮喘专科医生处。当前不存在气流受阻的体征而假如症状频发或≥1次的中至重度哮喘样发作气流受阻的证据及对于SABA确切的反应有症状时监测并重新评估（可选）进行3个月左右按需SABA试验性治疗停止试验性治疗（去激发试验）否否有症状时和/或3月后评估否哮喘是恶化否是轻度间断性症状及发作使用中等剂量ICS加按需SABA三个月试验性治疗无改善/无明显改善是否是6周及3个月后评估哮喘明显改善1-5岁儿童哮喘诊断流程18XXXXXXXXXXXXXXXXX试验性治疗（存在气流受限体征者）(2015版共识)儿童表现(PRAM评分)药物剂量剂量/日再评估时间轻度临床表现吸入沙丁胺醇≥4喷首次剂量30min中度或重度发作吸入沙丁胺醇≥4喷每次2～3剂，60min内吸入60min口服糖皮质激素泼尼松/强的松龙（口服）1～2mg/kg（MAX50mg)首次剂量3～4h地塞米松0.15～0.60mg/kg(MAX10mg)首次剂量3～4h首选在哮喘突然失去控制时，不推荐常规使用口服糖皮质激素作为行动计划书的一部分——2012共识Salb吸入最大起效时间一般20min；GCS口服后多在4h左右起效，最大效应在数天后GCS试验性治疗口服方案及疗程Pred/泼尼松龙：1或2mg/kg,3-5dDxm:0.15-0.3mg/kg(首剂)，后2-4天pred或0.6mg/kg,1-2天19XXXXXXXXXXXXXXXXX试验性治疗（无气流受阻体征者）(2015版共识)儿童表现药物剂量剂量/日重新评估时间轻度间歇性症状或发作吸入沙丁胺醇2喷/4～6h按需使用30min频发症状或中或重度发作吸入沙丁胺醇2喷/4～6h按需使用30min每日ICS二丙酸倍氯米松100μg一日两次3个月环索奈德200μg每日一次3个月丙酸氟替卡松100～125μg一日两次3个月备选轻度症状：发作＜8天/月；轻度发作：哮喘样症状发作时无须口服激素/住院，症状持续数小时-数天频发症状：发作≥8天/月；中-重度发作：哮喘样症状发作时须口服激素/住院客观评估工具—小儿呼吸功能评估标准（PRAM）评估项评估标准得分氧饱和度≥95%092～94%1292%胸骨上窝凹陷无0有2斜角肌收缩无0有2吸气音正常0肺底部减弱1肺尖及肺底部减弱2最小化或接近无3喘息无0仅呼气相12吸气相（呼气相可有）无听诊器即可闻及或沉默肺3PRAM得分（最高12分）：0～3分：轻度4～7分：中度8～12分：重度21XXXXXXXXXXXXXXXXX如何确定学龄前儿童气流梗阻的可逆性——中等剂量ICS试验性治疗糖皮质激素（商业名）ICS每日剂量（mcg）低剂量中等剂量丙酸倍氯米松（QVAR）100200环索奈德（Alvesco）100200氟替卡松（Flovent）100～125200～250选择中等剂量ICS的原因：每日ICS是反复急性发作和持续性哮喘症状管理的首选控制用药，其有效性在随机控制实验的系统综述中有很好阐述。疗程为三个月的原因：ICS起效时间为1～4周，多数实验证实ICS在3～6个月内有效，故推荐最少进行三个月试验性治疗。根据CanadaHealth的规定，此类药不能用于1～5岁儿童在1～5岁儿童同类药物中，作用最广泛，最有效，且剂量相同时对于生长发育的影响更小。因优先荐用MDI，BUD在加拿大＜6岁儿童仅有雾化制剂，故未予推荐MK较ICS的证据弱，不推荐用于试验性治疗22XXXXXXXXXXXXXXXXX去激发试验适应症轻度非持续症状，轻度发作伴哮喘样体征，此类儿童是否能在试验性治疗后好转尚不明确。推荐停止治疗观察3到6个月或观察直至症状再次出现。家长报告的停止治疗后症状加重有助于哮喘的诊断。23XXXXXXXXXXXXXXXXX学龄前儿童哮喘诊断要点(2015版共识)首选诊断方案备选诊断方案次备选诊断方案适用人群：反复发作（≥2次）的哮喘样症状伴喘息表现儿童诊断方法：直接观察到吸入支气管舒张剂后症状好转（口服/未口服糖皮质激素）（观察者需是医生或经过训练的保健医生）适用人群：反复发作（≥2次）的哮喘样症状不伴喘息表现，持续的症状或任何中度或重度发作需要每日中等剂量ICS（按需使用SABA）的试验性治疗。诊断方法：试验性治疗后，症状和严重程度和（或）发作频率明确好转，可确诊。适用人群：反复发作（≥2次）的哮喘样症状不伴喘息表现，非持续症状，轻度发作（可由保健医生监测和重新评估）。诊断方法：父母报告的具有说服力的快速或反复观察到的对于按需使用SABA进行试验性治疗的反应可提示诊断。为充分解释试验性治疗，临床医生需要确定患儿对哮喘治疗的依从性、吸入技术和父母报告的监测症状是否准确，并在合适的时间进行重新评估。24XXXXXXXXXXXXXXXXX2.3哮喘的初始管理策略(2015版共识)持续症状症状出现≥8天/月，使用吸入SABA≥8天/月，夜间由于症状醒来≥1夜/月，1个月中有