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2015年加拿大高血压诊治指南近日，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会更新并颁布了2015年高血压诊治指南，其中内容涵盖了血压（BP）测量、诊断、风险评估、预防与治疗等相关建议。指南概要如下所示：诊断与评估2015年加拿大高血压指南新增了2个推荐意见，修订了诊断高血压的新算法。2个主要变化如下所示：（1）传统的血压计测量需要听诊，门诊血压测量推荐使用电子血压计；（2）如果第一次测量血压升高但＜180/110mmHg，推荐院外使用动态血压监测或者居家血压监测，以排除白大衣性高血压。对于这种患者，不建议药物治疗。指南中增加了动态监测血压的方案，更新了自动门诊血压测量，还调整了一些关于如何正确测量和诊断高血压的标准。预防与治疗2015年加拿大高血压指南新增了2个推荐意见，并对之前的2个推荐意见进行调整。关于戒烟2个新推荐意见：（1）医生需要经常了解患者吸烟的量，并建议患者戒烟；（2）对所有吸烟患者都有必要在建议戒烟的基础上辅助药物治疗。关于肾血管疾病的2个调整意见：（1）应重点药物治疗肾动脉狭窄（RAS）；（2）对于表现为复杂和难控高血压的RAS患者，应考虑肾动脉造影和支架植入。本指南推荐的药物治疗方案如下图所示：2015年CHEP高血压诊疗指南之高血压诊断和评估推荐详细内容如下所示：I.正确测量血压1.健康管理专家应正规测量血压并评估心血管危险因素及抗高血压治疗效果（D级）。2.测量血压应采用标准测量方法及经过标准方案校正血压的仪器。［包括诊室血压测量、自动诊室血压测量、家庭自测血压、动态血压监测（D级），详情见表格S2及表1］。3.测量血压的四种方法：i.诊室血压监测：上臂血压测量装置电子血压（示波血压计）优于听诊血压计（C级）。除非特殊情况，诊室血压监测首选电子血压计。ii.自动化诊室血压血压监测：使用自动化诊室血压血压监测室，血压升高界值为收缩压≥135mmHg或者舒张压≥85mmHg（D级）。iii.动态血压监测：动态血压监测时，患者醒时平均血压≥135mmHg或者舒张压≥85mmHg或者平均24小时血压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg（C级）。iv.家庭自测血压（详见VII，家庭自测血压）：平均收缩压≥135mmHg或者舒张压≥85mmHg可诊断为高血压（C级）。但若诊室血压升高，家庭自测血压135/85mmHg，建议重复家庭血压监测，确保家庭血压135/85mmHg。或行24小时动态血压监测确保平均血压130/80mmHg，且平均清醒时动态血压135/85mmHg。背景：精确测量血压对于高血压诊断与治疗很重要。虽存在不同血压测量方法，诊室血压测量［听诊（水银血压计、无液血压计）或者示波血压计］、动态血压监测、家庭自测血压，但传统上，诊室血压一般都是用手动血压计监测。如若手动测量血压精确（补充表格S2）,其能够预测靶器官损害，并与动态血压相匹配。但是，绝大多数研究表明，诊室血压监测一般不能正确使用血压计，且常规手动监测血压会偏高。这会误导血压分级及治疗措施。故建议诊室血压首先上臂测量血压并采用电子血压计，其能克服听诊带来误差。自动诊室血压是诊室血压测量的一种，其能在无人为干扰的情况下多次自动测量血压。故其能更标准化的测量血压病减少手动测量的误差。自动诊室血压比常规手动诊室血压偏低（收缩压约低8-20mmHg，舒张压约3-13mmHg）。但其能减少读数误差，并能消除白大衣现象，且更能减少假性高血压与更好评估高血压靶器官损害。更重要的是，这种方法提高了重复性，使诊室血压更接近白天动态血压监测值。其血压升高的界值为135/85mmHg，且其对于心血管风险的预测性比诊室血压更高。II.高血压诊断标准和随访推荐（见下图）1.初次就诊表现为高血压急症（补充表格S3）应诊断为高血压并予紧急处理（推荐等级D级）。其他所有患者至少重复测量2次，若采用诊室血压测量，评估患者血压时应去除首次测量值，再取后续测得血压的平均值作为患者血压值，若采用自动化的诊室血压，将仪器计算并呈现的数值作为患者血压值。2.若初次就诊诊室血压属于正常高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-90mmHg），推荐每年随访一次（推荐等级C级）。3.若初次就诊平均诊室血压或自动化的诊室血压属于高值（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg），应询问病史并体格检查。若临床上存在高血压迹象，应在再次就诊时行诊断性检查明确靶器官损伤（补充表格S4）和相关心血管危险因素（补充表格S5），并且评估和排除外源性高血压诱导或加剧因素（补充表格S6）。再次就诊时间应安排在1个月以内（推荐等级D级）。4.若初次就诊平均诊室血压测量值或自动化的诊室血压收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，可诊断为高血压（推荐等级D级）。5.若初次就诊平均诊室血压测量值收缩压140-179mmHg和/或舒张压90-109mmHg或平均自动化的诊室血压收缩压135-179mmHg和/或85-109mmHg，应在再次就诊之前完成诊室外血压测量（推荐等级C级）。（1）推荐动态血压监测作为诊室外血压测量途径（推荐等级D级），根据诊断与推荐I-3可诊断高血压；（2）若动脉血压监测不耐受、无法实施或患者偏好家庭血压监测，推荐家庭血压监测（推荐等级D级），根据诊断与推荐I-3可诊断高血压；（3）若诊室外平均血压值未升高，应诊断为白大衣高血压，且不应启动药物治疗（推荐等级C级）（新推荐）。6.若初次就诊平均诊室血压测量值收缩压140-179mmHg和/或舒张压90-109mmHg，且未测量诊室外血压，当符合以下任意一条时可采用系列诊室血压测量诊断高血压。（1）再次就诊时，平均诊室血压测量值（包括初次就诊）收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并且合并大血管靶器官损伤、糖尿病或慢性肾脏病（肾小球滤过率60mL/min/1.73m2）（推荐等级D级）；（2）第三次就诊时，平均诊室血压测量值（包括前两次就诊）收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg；（3）第五次就诊时，平均诊室血压测量值（包括前四次就诊）收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。7.若临床表现和/或实验室结果提示继发性高血压可能时，应排查继发性高血压病因（推荐等级D级）。8.若末次就诊未诊断为高血压且无大血管靶器官损伤证据，应每隔一年评估患者血压（推荐等级D级）。9.对于积极改善生活方式的高血压患者，应每隔3-6个月随访一次，而对于血压较高的患者，应缩短随访间期（每隔1-2个月）（推荐等级D级）。10.根据血压水平，服用降压药的患者应每月或每两月随访一次，直至连续2次血压低于目标值（推荐等级D级），有症状及严重高血压、降压药不耐受或靶器官损伤患者需要缩短随访间期（推荐等级D级）。当血压降至目标值后，患者应每隔3-6个月随访一次。III.整体评估高血压患者的心血管危险因素1.所有心血管危险因素均应评估。使用多风险评估模型可以更精确的预测个体的心血管疾病风险（等级A），能更精确的指导抗高血压用药（等级D）缺少准确计算风险的加拿大数据,应避免使用绝对风险水平决定治疗策略（等级C）。2.将全部心血管疾病风险通知患者本人，以提高风险因素修正的有效性（等级B）。使用相对风险指标,如“心血管疾病年龄”、“血管疾病年龄,”或“心脏病年龄”。IV.高血压患者调查管理需要的常规和选择性实验室检查项目1.所有高血压患者必须的常规检查：i.尿常规(等级D)；ii.血生化(钾离子、钠离子、肌酐)(等级D)；iii.快速血糖和/或糖化血红蛋白(A1c)(等级D)；iv.快速血清总胆固醇、HDL、LDL、甘油三酯(等级D)；v.标准12导联心电图(等级C)。2.评估糖尿病患者的尿蛋白含量(等级D)。3.应根据目前加拿大糖尿病协会的新发糖尿病指南，监测所有治疗过程中的高血压患者(等级B)。4.在高血压管理的维持阶段，应定期重复相关检查（电解质、肌酐、血脂）来反应患者的当前状况(等级D)。V.肾血管性高血压的评估1.患者有≥2以下临床症状者，提示肾血管性高血压，应该进行分析（等级D):i.年龄＞55岁或者＜30岁，突发高血压或者高血压突然恶化；ii.存在腹部血管杂音；iii.3种抗高血压药物仍不能有效控制血压；iv.使用ACEI或者ARB后，血肌酐水平上升30%；v.其他动脉粥样硬化性血管病，尤其是吸烟或脂质紊乱的患者；vi.由于血压激增导致的反复性肺水肿。2.条件允许时，建议常规筛查肾血管性高血压时加行以下检查:卡托普利放射性同位素肾扫描、超声多普勒、磁共振血管造影（MRA）、计算机断层摄影血管造影（这些检查适用于肾功能正常者）（等级B）。不建议慢性肾功能不全（GFR＜60mL/min/1.73m2）的患者行卡托普利放射性同位素肾扫描检查（等级D）。VI.内分泌性高血压A.高醛固酮血症：筛查和诊断1.以下患者应该行高醛固酮症筛查(等级D):i.自发性低钾血症的高血压患者（K+3.5mmol/L)；ii.具有显著性利尿剂诱导性低钾的高血压患者(K+3.0mmol/L)；iii.已经使用3种抗高血压药物治疗的难治性高血压患者；iv.患有肾上腺腺瘤的高血压患者。2.高醛固酮血症的筛查应该包括血清浆醛固酮和血清肾素活性(见补充表格S7)。3.对于疑诊高醛固酮血症的患者（在筛查项目的基础上，见补充表格S7，项目iii）,应该至少采取补充表格S7、项目iv中的1种手段来证明醛固酮为不恰当的自身分泌过多。一旦确定诊断，应该采取补充表格S7、项目v中的检查进行明确。B.嗜铬细胞瘤：筛查和诊断1.如果强烈怀疑嗜铬细胞瘤，尤其生化检查（补充表格S8）阳性时，患者应该被转往专业的高血压中心(等级D)。2.以下患者应考虑行嗜铬细胞瘤筛查(等级D):i.一般抗高血压药物治疗无效的阵发性或者严重的高血压(BP≥180/110mmHg)；ii.有儿茶酚胺分泌过多症状（例如，头痛、心悸、出汗、惊恐发作、苍白）的高血压患者；iii.β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿或腹压的变化引发的高血压患者；iv.肾上腺发现团块且血压高或多个内分泌瘤2A或2B或vonRecklinghausen神经纤维瘤病或者Hippel-Lindau病的患者；v.对于生化筛查结果阳性的患者，应该使用MRA、CTA、I-131MIBG明确诊断(每项推荐等级均为C)。VII.家庭血压监测推荐1.家庭血压监测可用于诊断高血压（C级）。2.高血压患者应常规监测家庭血压，特别在糖尿病（D级）、慢性肾脏病（C级）、可疑的依从性差（C级）、白大衣效应（D级）或隐匿性高血压（C级）等情况下。3.当家庭血压监测怀疑白大衣高血压时，选择药物治疗前应再次行家庭血压监测或动态血压监测以明确（推荐第7条）。4.建议患者购买、使用符合自身条件并且经过美国医疗仪器促进协会和英国高血压协会协议或国际协议认证的动态血压监测设备。应鼓励患者使用可以记录数据或自动传输数据的设备，从而提高患者报告家庭血压监测的可靠性（D级）。5.家庭血压监测SBP为135mmHg或DBP为85mmHg与总体死亡风险增加有关（C级）。6.医疗专业人员应保证患者家庭自测血压经过全面训练，在测量患者血压时应再次培训。应观察患者测量血压的方法是否正确，并全面解释血压值的有关信息（D级）。7.家庭血压监测评估白大衣高血压或持续性高血压应重复测量，并且在开始的7天应早晚测量。首日的家庭监测血压值可以不作为参考（D级）。VIII.动态血压监测1.动态血压监测可用于诊断高血压（C级）。接受治疗但怀疑诊室效应导致血压升高时，合并以下情况的患者应考虑动态血压监测：1）接受长期合理的降压治疗后，血压仍未达到目标值（C级）；2）出现可疑的低血压症状（C级）；3）诊室血压波动（D级）。2.建议使用使用经过独立认证并且使用可靠方案的家庭血压监测上肢设备。3.对24小时平均动态血压监测中SBP为130mmHg和/或DBP为80mmHg、或平均清醒血压监测中SBP为135mmHg和/或DBP为8mmHg的患者，应考虑调整治疗方案。4.处方药物