2015医务科核心指标月自查表

医疗质量是立院之本质量管理办公室制12015年医务科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1运行病历及出院病历检查。每1-2周进行运行病历检查，每名医师1-2份病历，科室甲级病历率＞90%；每月进行出院病历检查，每名医师2份病历，科室甲级病历率≥95%；2Ⅰ、Ⅱ级医疗不良事件处置率100%；3抗菌药物使用，清洁手术抗菌药物预防应用，手术分级监管到位率100%，合理用药且呈正向好转趋势；4医疗应急事项处置到位率100%；5医疗纠纷处理到位率≥90%；6病案7日回收率100%（死亡病例除外），病案首页编码正确率≥98%；7危急值规范处理率100%；8临床路径、单病种监管率100%；9手术并发症及非计划再次手术病人监管率100%；10重点部门监管率，包括急诊、血库、手术室等100%；11法定传染病报告率100%。12对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。医疗质量是立院之本质量管理办公室制22015年药械科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1每月药占比监控通报；每月基药费用统计通报；2每月合理用药、抗菌药物使用率、强度监测，每月抗菌药物临床应用排名、内部公示，检查数量≥50份病历；3处方点评。门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张，门诊处方合格率≥95％；病房医嘱单每月点评绝对数不少于每医师一份；4医用耗材及高值耗材料的质量准入完好率100%；5药物不良反应报告率呈上升趋势（报告率参考值100%），有督导记录；6麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行率100%；7无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。药品储存合理，药品完好率100%；8药品供应满足率＞95%；9库存药品周转＜2月，年报损率＜0.2%；10加强对中西药房的监管率达100%；11对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。医疗质量是立院之本质量管理办公室制32015年感染管理科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1医疗器械消毒灭菌合格率100%，无过期用品；2手卫生依从性督导每月≥100人次；3每月重点部门督导覆盖率≥90%（手术室、血透室、供应室、检验科等），有检查及问题反馈记录；4清洁手术预防使用抗生素监管率≥当月清洁手术量的70%；5医疗废物、污水月督导监管率100%；6感控实时监控系统每日督导回复率≥90%；7医院感染暴发预警敏感性高，疑似医院感染暴发报告率100%；8对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制42015年财务科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1挂号、划价、收费窗口等候时间≤10分钟；2窗口投诉率≤日门诊人次的0.5%，且呈下降趋势；3各期财务报表完成率100%；4确保会计核算、财务报表的准确性；5本期应收账款回收率75%；6确保资金安全无差错；7各种资金支付审批符合流程率100%；8财务分析有重点，具有预见性；9“三重一大”事项管理到位率100%；10对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制52015年人资科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1人力资源相关统计、报表、资料上报合格率≥90%；2人事工作规范审批率100%；3人事档案日常保管合格率100%；4合理用工，按要求签订、执行、解除劳动合同率100%；5招聘计划完成率＞90%；6薪酬、福利核算按时完成率≥95%；7绩效考核统计重大差错率0，非客观原因造成的员工对考核结果零投诉；8医院员工的出勤率≥90%，有月度、季度检查；9专业技术资格、职称评定及认定、考评工作按时完成率100%；10医院关键岗位的人才流失率小于5%，医院非临聘人员离职率低于20%；11对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制62015年医保科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1当日运行病例中合理用药（特殊及重点药品筛查）监管率≥当月全部入院患者的20%；2入院患者资质审查率100%；3医疗不良行为（出院违规带药、用药）监管率≥当日患者总数的20%；4月终提供医保用药情况分析并对重点科室、重点药物进行追踪记录；5异常用药情况随时向医务科及质管办报告；6对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制72015年设备科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1重大医疗设备正常运行率≥98%，有巡查记录；2一般仪器设备正常运行率≥95%，有巡查记录；3指导科室做好设备的维修及保养，接到设备发生故障报告后设备科人员到达现场时间≤20分钟，提出维修建议并进行指导；4相关人员对重点设备维护保养率100%，有维保记录；5医用气体管道完好程度监管率100%；6各种设备建档完好率100%；7购进医疗设备开箱验收、清点、登记程序履行率100%；8设备报废程序符合率100%；9医疗设备采购程序符合率≥95%；10对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制82015年院办、信息科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1院长信箱每周正常开启并对相关信件登记处理；2“三重一大”事项管理到位率100%；3院务会精神落实情况检查制度，月抽查科室≥50%；医院重要指令职工知晓率≥85%；4院长行政查房制度月落实率≥80%；5急诊、各病区、医技科室收费合格率100%；6对各科室收费项目合理性巡查率≥每日患者人次的10%；7与党群办协同暗访私自收费事件，并按照考核标准做出处罚，投诉、举报处置率100%；8计算机终端设备日安全通检率≥30%；9医院内网安全防护率100%，日检查有记录；10备份系统正常运行、日检查有记录；11内网权限操作密码保护无泄露；12对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制92015年党群办核心指标月落实自查表时间：2015年4月25日负责人签名：梁洪梅1、本月未达标项1；已达标7项，达标率87.5%；2、未完成项目项、项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：对窗口患者满意度中有五项未达标，医务人员服务意识不够，病人对治疗效果期望值高，有待进一步监督、检查、促进该五项的提高。序号项目存在问题及管理评价1对窗口科室的劳动纪律检查有周检查记录，周检查范围≥所有科室的20%；医保科窗口女职工头发没有按规范处置，收费处没有及时摆放个人桌台。2对窗口服务人员因服务态度引发的投诉有记录与分析，考评会议有处理意见本月无窗口科室服务态度的投诉。3门诊及住院患者现场实查满意度≥70%；本月对门诊11项服务满意度调查，有5项满意度≥70%，满意度前两位的分别是导医服务和门诊收费；后两位分别是治疗室人员和B超、彩超室人员服务态度。4内部职工合理诉求解答回复率100%；本月无职工到党群办诉求。5与院办协同暗访私自收费事件，并按照考核标准做出处罚，投诉、举报处置率100%；本月无私自收费被投诉案例6投诉管理。投诉登记规范、记录事项明确、完整；日回复时限内完结率≥80%；对每月投诉情况有数据、图表分析，能客观反映投诉的类别与原因；出院病人病房电话回访监管率≥95%；本月无投诉，投诉管理问题，2015年千佛医院王红亿教授讲课是强调，投诉属于不良事件，应归口管理；出院病人电话回访监管率≥95%。7上交红包退回率100%，有记录；红包退回率100%，接受、退回流程中均有而以上人员签名。8对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。院务会提出的问题以及时给予解决备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制102015年总务科核心指标月落实自查表时间：年月日负责人签名：1、本月未达标项；已达标项，达标率；2、未完成项目项，未完成率。3、未完成及达标的主要原因或困难：序号项目存在问题及管理评价1水、电、暖设施安全性周巡查监管率≥80%，有记录；2水、电、暖维修次到位时间≤20分钟，有记录；3保修项目当日到位率≥95%，有记录；4节能降耗管理周巡查监管率≥70%，医院单位面积（床位）能源及水资源消耗呈下降趋势；5对保洁公司周监管巡查率≥80%，门诊、病房内外环境整洁无烟头，有巡查记录；6当日重点部位消防安全巡检率100%；当日一般消防部位巡检率≥80%，无火灾事故出现；7院内急救与消防通道畅通；8消防安全培训每年1~2次，有记录；9对保安人员监管到位率100%，不得出现保安人员离岗行为；10对上周院务会科室提出的问题给予解决及答复。备注：年度指标未在本表体现；月度指标每月25日前完成。科室：时间：医疗质量是立院之本质量管理办公室制11