2015台湾高血压指南

[指南]2015年台湾高血压管理指南要点介绍发布时间：2015-03-1308:59:132015年台湾高血压管理指南刚刚正式颁布。虽然这一指南的国际影响远逊于欧、美、日等国家学术机构所颁布的指南，但其制订过程中更多考虑到包括我国大陆与台湾在内的亚洲国家具体情况，仍有一定参考价值。要点如下：对已发生靶器官损害或并发其他疾病的高血压患者继续建议更严格的血压控制对于一般高血压患者，其目标值为140/90mmHg，卒中或慢性肾病患者的降压目标也是140/90mmHg；对于合并冠心病、糖尿病或蛋白尿性肾病的患者，其血压控制目标为130/80mmHg；≥80岁的高龄患者的目标值为150/90mmHg。目前国内外关于糖尿病患者的降压目标值存在很大争议，台湾指南对此采取了与日本指南相同的建议，这主要考虑到亚洲地区卒中高发的流行病学背景。对β受体阻滞剂（BB）的临床地位重新评价近年来，国内外对于BB是否适用于无合并症的高血压患者的一线治疗存在较大争议，英国、美国、日本、加拿大等国的指南均不同程度下调了BB的临床地位。更新后的台湾指南认为，除阿替洛尔外，其他种类的BB在高血压治疗中仍是一种可供选择的降压药物，尤其适用于冠心病、陈旧性心肌梗死以及心率较快（≥80次/分）者。这是首部将阿替洛尔与其他种类BB区别对待的高血压指南。新指南重新推荐了各类降压药物的优先选择适应证钙通道阻滞剂（CCB）：无症状性动脉粥样硬化、冠心病（仅限长效CCB）、卒中、外周动脉疾病、单纯收缩期高血压；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：微量白蛋白尿、陈旧性心肌梗死、冠心病、心力衰竭、卒中、慢性肾病、糖尿病、代谢综合征；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：左心室肥厚、微量白蛋白尿、陈旧性心肌梗死、冠心病、心力衰竭、卒中、慢性肾病、糖尿病、单纯收缩期高血压、代谢综合征；BB：陈旧性心肌梗死、冠心病、心力衰竭；利尿剂：心力衰竭、卒中、慢性肾病、单纯收缩期高血压。由此可见，新版指南继续延续2010版台湾高血压指南特点，对ARB类药物的适应证作出最广泛推荐。关于药物联合的推荐对于两药联合的方案，新指南推荐以下5种组合：ACEI+CCB、ARB+CCB、ACEI+利尿剂、ARB+利尿剂、CCB+BB。对于需要三药联合治疗者，该指南推荐应用ACEI（ARB）+CCB+噻嗪类利尿剂。该指南认为，以下联合方案不合理：ACEI+ARB、ACEI（或ARB）+阿利吉仑、BB+利尿剂（心力衰竭除外）。难治性高血压患者治疗注意事项对于难治性高血压患者，该指南认为应注意以下情况：血压测量不准确，未进行有效的生活方式干预，如摄盐过多、体重控制不理想、酗酒等；应用具有升压作用的药物，如可卡因、拟交感神经药物、糖皮质激素、非甾体类抗炎药等；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；未发现的继发性高血压；不可逆性靶器官损害；容量负荷增重，如利尿剂治疗不充分、进行性肾功能减退、高钠摄入、醛固酮增多症。附件：2015台湾高血压并的管理指南王鸿懿摘译，孙宁玲点评（北京大学人民医院心脏中心）历时5年，在2010年指南的基础上，中国台湾心脏病学会（TSOC）和高血压学会（THS）联合出台2015年高血压管理指南（以下简称新指南），在线发表于JAMA杂志。新指南收集了新发表的一系列临床研究及荟萃分析信息，同时与一年来国际上多个高血压防治指南进行了对比。文中强调：①亚洲高血压患病率的增长速度超过了世界其他地区，因此血压控制在亚洲有重要意义，尤其对于卒中的预防具有更重要的意义；②强调家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）的重要性，以便更好地检出夜间高血压、晨起高血压、白大衣高血压和隐性高血压；③未采纳欧洲与美国降压目标宽松化的观点，认为糖尿病、冠心病、合并蛋白尿的慢性肾脏病以及接受抗栓治疗预防卒中的患者，血压靶目标值＜130/80mmHg，其他患者血压目标值＜140/90mmHg，80岁以上老年人血压目标值＜150/90mmHg；④生活方式调整是所有高血压治疗的基础，包括S-ABCDE（限盐、限酒、减轻体重、戒烟、饮食、锻炼）几方面。药物治疗则采用PROCEED策略（既往治疗经验、危险因素、器官损害、禁忌证、专家或医生的判断、费用和治疗依从性）。对降压药物疗效的判断，遵循“10和5原则”，即单药标准剂量可降低收缩压10mmHg，降低舒张压5mmHg。同一药物剂量加倍，血压仅再降低2/1mmHg，而联合不同机制的降压药物，降压幅度是二者的总和（20/10mmHg）；推荐早期联合治疗，特别是单片固定复方制剂；⑤初始治疗血压未达标时推荐“ATGOALs”方法调整治疗（依从性、给药时间、增加剂量、换用其他种类降压药物、联合用药以及实验室检查评估）。对顽固性高血压、女性高血压、围术期高血压等特殊情况的血压控制也进行了论述。本文即对新指南内容进行介绍。一、概述新指南编写委员会由TSOC执行委员会任命主席，根据专业特点从TSOC和THS提名15人组成小组。每位成员负责一部分写作任务。系统综述所有可以获得的证据，包括随机对照研究、非随机研究、事后分析、亚组分析、回顾性分析、队列研究以及注册研究等，历时6个月完成撰写。新指南的证据级别分类方法与美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的方法类似。与2013欧洲高血压管理指南和2014美国成人高血压治疗指南最大的不同点在于血压的目标值。另一特点是新指南在心血管终点评估中更强调卒中的重要性，更符合亚洲情况。二、流行病学亚洲国家年龄调整的高血压患病率为20%~30%，与西方发达国家相似，但增长速度快于西方。东亚国家（中国、日本、韩国）高血压导致的卒中风险高于冠心病。收缩压同样升高15mmHg，亚洲人冠心病和卒中的风险增加高于高加索人，反之，血压降低带来的卒中风险降低也高于西方国家。提示控制血压是降低亚洲国家心脑血管事件（尤其是卒中）最重要的策略。中国台湾地区高血压发病率同样显著增长，60岁以上人群患病率达47%。其原因考虑与高血压前期、肥胖和代谢综合征人群的急剧增加有关。2002年中国台湾地区调查显示，男性高血压控制率为21%，女性为28.5%，远高于1993~1996年全台营养健康调查时的2%和5%，这与自1995年起中国台湾地区施行的健保系统有关。高血压控制率的增加已带来中国台湾地区心血管相关死亡率的降低。卒中死亡率由1994年的64.8/100000降至2002年的53.5/100000，心脏病死亡率由56.9/100000降至50.9/100000。自2007年起，冠心病超过卒中成为中国台湾地区第二大死因。三、高血压的定义和分类新指南对诊室血压的定义和分类与其他指南基本一致（表1），在此不详述。四、诊断1、血压测量高血压的诊断仍以诊室血压为依据（表2），HBPM和ABPM作为补充。认为水银柱血压计仍是血压测量的金标准，但由于环境污染，逐渐被经认证的电子血压计代替，认证血压计的列表可在线查询。ABPM预测心血管事件的能力优于诊室血压，但中国台湾地区医保部门尚未将ABPM列入保险目录。夜间血压均值较白天血压均值对预后的意义更大。HBPM和ABPM均可评估清晨血压。一些研究和荟萃分析显示，HBPM和ABPM与临床前靶器官损害的相关性优于诊室血压。HBPM使用的仪器至少应存储12~25个测定记录。患者就诊前1周每天早晚各测2次血压，排除第1天的数据后，早晚均有12条记录。医生根据这些血压均值可以调整患者服用降压药物的时间。卒中和高危患者血压目标和自我管理研究（TASMIN-SR）比较患者自我监测血压并调整降压治疗方案与常规治疗血压的控制情况，发现心血管疾病患者或高危者自我管理血压更能有效地控制血压。HBPM和ABPM高血压定义见表3。2、白大衣高血压发生率约为10%~15%，诊室血压高者更常见。未治疗的白大衣高血压患者的长期预后尚存争议。使用国际ABPM与心血管事件数据库（IDACO）的荟萃分析显示，白大衣高血压患者与正常血压者危险比类似。而国际HBPM与心血管事件数据库（IDHOCO）数据则显示，白大衣高血压患者心血管风险高于正常血压者（危险比为1.42，P＜0.02）。新指南建议，白大衣高血压患者应开始生活方式调整，定期复查ABPM或行HBPM，以尽早发现进展为持续高血压的证据。对已经治疗的有“白大衣效应”的高血压患者，其心血管事件较顽固性高血压低，与血压控制良好的患者相似。3、隐性高血压发病率约为10%~15%，高血压前期者发病率高于正常血压者。诊室血压为高血压前期者隐性高血压达34%，其中血压较高的高血压前期中（收缩压为130~139mmHg或舒张压为80~89mmHg）隐性高血压达52%。治疗后隐性未控制的高血压发生率也较高（达41.4%），提示ABPM和HBPM的必要性。荟萃分析显示，隐性高血压的心血管事件发生率是正常血压者的2倍。目前尚无随机对照研究比较隐性高血压患者降压治疗的疗效。4、诊断流程（图1）患者血压≥140/90mmHg（特殊人群，如糖尿病、冠心病、合并蛋白尿的慢性肾脏病患者或体检者血压＞130/80mmHg）常规实验室检查（表4）获取必要的病史，并在2周至1个月间复测诊室血压。如血压＜140/90mmHg（特殊人群＜130/80mmHg），则继续随访。如患者血压在正常高值阶段（120~139/80~89mmHg，特殊人群120~129/70~79mmHg），应在3~6个月内行ABPM或HBPM以除外隐性高血压的可能。复查血压仍＞140/90mmHg者应寻找靶器官损害的证据[包括左室肥厚、微量白蛋白尿、无症状动脉粥样硬化（颈动脉内中膜增厚或主动脉斑块）、踝臂指数＜0.9或脉搏波传导速度加快]。如存在靶器官损害，应启动治疗流程（图2）。若无靶器官损害，行ABPM或HBPM除外白大衣高血压的可能。如HBPM≥135/85mmHg或ABPM≥130/80mmHg，应启动治疗流程。HBPM和ABPM正常者，应继续随访。特殊人群HBPM和ABPM界值尚不明确，但应是低于诊室血压的数值（130/80mmHg）五、评估1、病史完整的病史采集在患者第一次就诊时就应进行，着重注意与启动降压治疗的血压阈值、目标血压值以及治疗策略选择相关的信息。包括既往心血管事件或疾病、个人史（饮食习惯、烟酒习惯、活动量）、既往用药史（降压药物、非甾体抗炎药、环氧化酶-2抑制剂、类固醇、口服避孕药、偏头痛治疗药物、含有盐酸伪麻黄碱的感冒药、抗血管内皮细胞生长因子药物等）。2、体格检查及辅助检查体检的目的是获得高血压正确的诊断以及确定病情严重程度，寻找继发性高血压和靶器官损害的征象，进行更精确的危险度分层。实验室检查同样提供上述信息。所有患者均需进行常规实验室检查，由于终末期肾病的高患病率，尤其推荐尿白蛋白排泄率或白蛋白/肌酐的检测。不同个体中心动脉压与周围动脉压的差异不同，因此仅测定周围动脉压不能直接替代中心动脉压。诊室测定的中心动脉压预测事件的能力并不低于ABPM。推荐临床工作中在传统方法不能诊断高血压但临床又可疑时，测定中心动脉压，后者对高血压的诊断有更高的敏感性和明性预测值。中国台湾地区两项队列研究显示，中心动脉压的界值为130/90mmHg。血压变异性的机制尚不十分明了，尽管既往研究显示血压变异性增高，心血管事件增加，但其与心血管事件之间的相关性研究多为观察性研究或临床试验的亚组分析。血压变异性作为临床常规检测以及降压治疗的靶点，还需进行更多的前瞻性研究。3、继发性高血压的筛查表5列出了继发性高血压的病因。年轻人或老年人初发高血压、血压重度升高、血压突然升高或恶化、治疗反应差时需考虑继发性高血压的可能。对继发性高血压的筛查包括病史获得、体格检查和实验室检查几方面。2015中国台湾地区高血压管理指南摘译（二）六、血压阈值和目标值10余年前百万人的流行病学数据显示，血压＞115/75mmHg，缺血性心脑血管事件随血压升高而增加。亚太地区队列研究（42万人）数据显示，血压由115/75mmHg起卒中和冠心病风险增加。近来，英国队列研究（125万人）显示，收缩压为90~114mmH