2015国际卒中大会

ISC2015：TNK-tPA溶栓治疗轻型卒中的合适剂量作者：高晓方译来源：医学论坛网日期：2015-02-15此文章来源于国际卒中大会(ISC2015)公布的TEMPO-1研究表明，在伴有颅内动脉闭塞的轻型卒中患者中，利用替奈普酶(TNK-tPA)溶栓具有较好的安全性和可行性，并且0.25mg/kg剂量实现的再通率较高。此项多中心、前瞻性队列研究共纳入50例CTA显示颅内动脉闭塞的卒中患者，并分别给予TNK-tPA0.1和0.25mg/kg治疗。主要转归为症状性颅内(SICH)和颅外出血发生率。次要转归包括90天时完全性神经病学(NIHSS0～1)和功能(mRS0～1)恢复、4～8小时CTA显示再通以及少量出血。结果显示，受试者中位基线NIHSS为2，中位年龄为71岁。颅内闭塞的血管分别为大脑中动脉M1段(MCA-M1，13);MCA-M2(21);MCA-M3(8);大脑后动脉P1段(PCA-P1，1),PCA-P2(1);分支、椎动脉/PICA(3)和不确定的(3)。在0.1mg/kg组患者中，用药4～8小时后完全再通者为21.7%，部分再通者为26.1%，无再通者为52.2%。而在0.25mg/kg组中，相应的比率分别为56.6%、13%和30.4%。0.25mg/kgTNK-tPA治疗组有1例(2%)患者发生SICH。90天致残和神经病学转归评估结果于大会时公布。ISC2015：脱水与卒中病情加重具有相关性作者：高晓方译来源：医学论坛网日期：2015-02-15此文章来源于国际卒中大会(ISC2015)公布的一项研究表明，与脱水患者相比，卒中发生时水液平衡良好的患者更有可能转归更佳。两组患者NIHSS从入院至出院的变化此项研究共纳入168例缺血性卒中患者，并利用BUN/肌酐比和尿比重评估了患者的水液平衡状况。肾衰患者被排除在外。基于NIHSS评分追踪患者每日卒中严重度，并利用MRI扫描计算卒中所致的脑损伤体积。结果显示，42%的脱水患者卒中情况恶化或维持原状，水合良好患者则仅为17%。脱水卒中患者病情恶化风险约为水液平衡良好患者的4倍。对年龄、初始NIHSS评分、病变体积和血糖进行校正之后，脱水仍对患者病情具有负面影响。卒中时发生时水液平衡良好与卒中转归较好具有相关性。相关链接：AbstractTMP86:AProspectiveStudyoftheEffectofDehydrationonStrokeSeverityandShortTermOutcome卒中6小时内硝酸甘油治疗可改善患者预后作者：小田译来源：医学论坛网日期：2015-02-15此文章来源于卒中患者急性期高血压(BP)常见，并与其转归不佳有关。RIGHT研究显示，硝酸甘油(GTN)可降压并改善功能转归。国际卒中大会(ISC2015)公布的一项研究表明，卒中发病后6小时内给予患者GTN治疗与患者预后较好(包括改善失能和较少的死亡率)有关。该项名为ENOS研究是国际前瞻性、随机、单盲的盲法终点研究。研究者们随机将急性卒中患者(起病在48小时以内，收缩压140-220mmHg)随机分为GTN组(5mg经皮给药)或非GTN组。转归为3个月时改良Rankin量表(mRS)评分变化(主要转归)、巴氏指数(BI)和死亡。结果显示，在纳入的4011例患者中，有273例是起病6小时之内，其中GTN和非GTN组患者分别为144和129例，这些患者年龄70岁(标准差13)。BP167(18)/91(13)mmHg;斯堪地那维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale)32(12);缺血76%,ICH22%;卒中随机化4.6小时。GTN治疗与mRS改善有关(OR0.51),还与BI和死亡减少有关(OR0.31)。研究者们还观察到了GTN治疗者的情绪、生活质量和认知情况有显著的改善。ISC2015：卒中幸存者患癌风险更高作者：小田译来源：医学论坛网日期：2015-02-15此文章来源于国际卒中大会(ISC2015)公布的一项研究表明，卒中患者罹患癌症发生率较高。该研究分析了来自“维生素预防卒中的多中心研究”的数据，包括3247例无癌症受试的轻度缺血性卒中患者，他们年龄均在35岁以上。计算卒中和非卒中人群在1个月、6个月、1年和2年时的患癌率差异，癌症种类包括皮肤癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌和膀胱癌。结果显示，校正年龄后，与一般人群相比，缺血性卒中患者患癌的年发生率较高;1年时和2年时，卒中幸存者的患癌率分别高1.2倍和1.4倍。与不患癌的卒中幸存者相比，患癌的卒中幸存者死于癌症的发生率高3倍。患癌的另一个风险因素为年龄，该研究还显示，与年龄≤50岁卒中幸存者者相比，年龄超过50岁的卒中幸存者2年内患癌可能性高1.4倍。研究者表示，卒中患者，尤其是有高危因素(包括吸烟、饮酒和癌症家族史)的患者咨询医生并早期进行癌症筛查是重要的。早期血管内治疗可降缺血性卒中患者死亡率作者：高晓方译来源：医学论坛网日期：2015-02-13此文章来源于加拿大一项研究表明，在近端血管闭塞的缺血性卒中患者中，早期血管内介入治疗可改善功能转归并降低死亡率。论文2月11日在线发表于《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)。研究于2015年国际卒中大会（ISC2015）上发布。此项III期试验名为ESCAPE研究，共纳入316例伴有大动脉闭塞的缺血性卒中患者，并随机给予包括tPA在内的标准治疗或标准治疗联合血管内介入。血管内治疗不限定特殊装置，但大部分患者应用了可取回支架。利用CT血管造影排除梗塞中心区较大和侧枝循环不佳的患者。主要转归为为改良Rankin量表评分(mRS)。结果显示，血管内介入组CT检查至首次再灌注中位时间为84分钟。血管内介入组在主要转归方面优于标准治疗组，比值比为2.6。此外，血管内介入组有更多患者实现了良好功能转归(90天mRS评分0～2)，并可使患者死亡率降低近一半。在谨慎选择的患者中，血管内介入可挽救生命并显著降低致残率。ISC2015：卒中急性期治疗应思考的七件事作者：国际循环来源：《国际循环》编辑部日期：2015-02-15此文章来源于编者按时间就是大脑，卒中急性期治疗医生应注意哪些问题？美国当地时间2月11日1:35pm~2:45pm国际卒中大会（ISC）现场，7位专家从疗效、疗法、时间窗、规范化、安全性、患者转运以及卫生经济学7个方面对该问题进行剖析。如何治疗有效、治疗时机如何把控、如何评判临床数据准确性、如何兼顾治疗安全性、怎样让更多患者从中获益，都是需医生思考的重要问题。1、治疗有效性和时间窗辛辛那提大学神经科学研究院JosephBroderick血管内治疗可有更多获益早期对血管内治疗的研究样本量均较小，共有5项动脉内治疗的Meta分析。患者改良Rankin评分为0~2，在6h或24h内接受动脉内治疗溶栓，治疗组包括动静脉人组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、肝素以及尿激酶（UK），随访3~12个月，患者生活质量总体有所改良。但这些研究中，仅有PROACTⅡ研究样本量适当，且没有研究比较4.5h内动脉内tPA和静脉内tPA溶栓的效果，超过4.5h的溶栓效果并未获得明确证据。本次大会上公布的IMSⅢ，SYNTHESIS和MRRESCUE研究的主要终点结果均为阴性。研究局限性在于：①最低限度地使用支架回收器；②IMSⅢ研究的CTA应用率近50%，SYNTHESIS研究应用率为30%；③MRRESCUE研究中，患者入院造影到接受血管内治疗的时间延迟过长。但IMSⅢ研究发现，重症卒中患者能从额外的血管内治疗中获益。与仅接受静脉tPA溶栓治疗相比，动脉闭塞的患者接受血管内治疗后，Rankin量表评分显著改善（P=0.01）。尤其对颈内动脉闭塞的患者，血管内治疗显著改善患者生活质量评分（mRS）。小结：与标准治疗相比，如果治疗在卒中发作6h后开始，血管内治疗可改善部分主动脉血管闭塞患者的预后。时间窗和预后研究再灌注时间窗和预后显著相关，据统计，患者从入院到接受血管内治疗平均需325min。会上公布的几项研究显示，时间控制在4.5h内，患者预后改善更多（表1）。表1.干预时间窗和患者预后的关系小结：越早开通血管，潜在获益越多，不良反应越少。纵观大会公布的几项研究，持续分析ESCAPE和IAEXTEND研究采用的侧支循环和灌注影像检测及结果，可进一步明确哪些亚组会有更多获益。2、栓塞血管再通效果巴塞罗那瓦尔德希布伦医院MarcRib既往多部相关指南推荐，最佳溶栓时间窗为4.5h。本次大会上公布的IMSⅢ研究的血管开通时间为208min，完全再通率为40%；MRCLEAN研究时间窗为260min，完全再通率为59%。然而随访3个月后，IMSⅢ研究组患者预后较好（mRS0~2）为43%，而MRCLEAN研究组患者预后好者仅33%。有研究显示，尽管急性卒中后通过血管内治疗实现血管再通，梗死现象依然在增加。新研究显示，与血管再通相比，再灌注是随访新发梗死更准确的预测因子，原因可能是溶栓治疗后再灌注会对大脑造成损伤。小结：及时再通栓塞血管依然获益最多，但医生应考虑再通率和手术时机，有时也需权衡是否有必要进行再通，若患者基线水平即属于中度病变或已超过最佳时间窗，栓塞血管再通的效果也需审慎评估。3.安全性德国海德堡大学WernerHacke“Timeisbrain.”但在注重疗效和预后的同时，安全性不容忽视。卒中严重性和相关死亡、手术过程及围术期、血管再通相关的安全性均需充分考虑。适合血管内治疗的患者通常病情较重，通常存在近端血管闭塞和更多严重事件。患者自然病程可能包括高病死率、预后转归概率小、症状性出血风险更高。因此多项研究对未能控制病情的患者死亡率和预后进行分析（表2）。表2.既往研究的NIHSS评分和患者死亡率队列研究中，死亡率与卒中严重程度相关。NIHSS评分为17~18的患者，3个月死亡率可达25%~35%。但大会上公布的新研究治疗启动更早，尽管卒中发作时NIHSS评分为17，但死亡率更低（表3）。表3.新公布研究患者静脉溶栓和血管内治疗死亡率手术并发症分为5种：①无法到达闭塞区域；②腹股沟并发症；③血管穿刺和剥离；④设备丢失；⑤下游循环血栓。手术并发症以往并未见过多报道。在早期队列研究中，只提及新发并发症，可能还有更多并发症被忽略。近来随机对照研究报道显示手术并发症发生率非常低。另外，关于全身麻醉和清醒镇静的问题，最近几项研究数据未能权衡两种措施的优劣，也未能得出两种麻醉措施对预后的效果。临床需要更多数据，目前一项单中心研究正在招募相关病例。蛛网膜下腔出血相比既往研究，新研究的蛛网膜下腔出血概率也显著降低（表4-1、4-2）。表4-1.既往研究溶栓治疗后蛛网膜下腔出血发生率表4-2.新研究溶栓治疗后蛛网膜下腔出血发生率小结：近期随机对照试验中，血管内治疗死亡率更低，蛛网膜下腔出血发生率更低。随机对照试验的患者死亡率比无序注册研究低，注册研究的技术和手术安全性报道需慎读。相关麻醉方式也需更多临床研究数据和综合分析。4.血管内治疗规范化美国维尔斯达医院RishiGupta发展规范化技术和医疗管理能帮助患者得到最好的治疗，在质量改进过程中，这种理想的倡议应成为核心机制，临床实践数据的质量应被纳入评估标准的发展。麻醉方式2010年发表的一项研究收集了2006~2009年12家开展血管内治疗的医疗中心数据，包括人口统计学信息、NIHSS评分、溶栓时间、静脉tPA、血管再通率和90天预后。以mRS≤2分为预后良好。研究仅纳入8h内接受治疗的前循环卒中患者共1079例，按照患者不同基线水平分为全麻组和镇静组，最后980例患者可评估90天预后。结果显示，镇静组的预后显著优于全麻组。急性卒中患者接受血管内治疗预后不良的独立预测因素包括年龄、NIHSS评分、全身麻醉、TIMI0/1血管再通、症状性和非症状性脑出