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临床用血知识培训2015.07四川绵阳四0四医院合理用血知识培训会主讲内容学习献血法学习内科输血指南和部分疾病怎样有效输血我院输血工作存在问题以及注意事项目前--血液资源紧缺血液供应紧张临床用血仍存在一定的不合理性无偿献血供血基础薄弱医疗服务总量增加积极义务献血，宣传献血法随着医疗保障水平的提高和医疗服务需求的不断增长，临床用血量逐年增加，血液供求矛盾日渐突出。血液短缺已从过去阶段性、季节性逐步演变为常态。全国人大代表沈进进认为，“血荒”的出现主要是临床血液需求的快速增长造成的。在血液供应量以年均12%的速度持续增长的情况下，仍然不能完全满足临床用血需求。同时，我国无偿献血基础薄弱，人口献血率只有8.7‰，不仅远低于世界高收入国家的45.4‰（丹麦最高为67‰），离世界卫生组织推荐的10‰也有一定的差距。《献血法》成立1998年10月1日《中华人民共和国献血法》正式施行《献血法》第二条规定:国家实行无偿献血制度。《献血法》的立法目的保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者的身体健康一、中华人民共和国献血法第一条：为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制定本法。第二条：国家实行无偿献血制度。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。中华人民共和国献血法第七条国家鼓励国家工作人员、现役军人和高等学校在校学生率先献血，为树立社会新风尚作表率。第八条血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织。设立血站向公民采集血液，必须经国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。血站应当为献血者提供各种安全、卫生、便利的条件。血站的设立条件和管理办法由国务院卫生行政部门制定。中华人民共和国献血法第十五条为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。第十六条医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。中华人民共和国献血法第二十三条卫生行政部门及其工作人员在献血、用血的监督管理工作中，玩忽职守，造成严重后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。国家标准中规定的献血量和献血间隔时间国家标准中对献血者的献血量和献血间隔时间作出了明确的规定，即：①献血量：凡符合《献血者健康检查标准》的献血者，一次可献血200ml或400ml；②献血时间间隔：献全血间隔六个月以上；机采血小板每隔4周采集1次；机采血小板后，应间隔4周以上方可献全血，以后再献全血应按献全血的时间间隔。做为一个医务工作者:积极义务献血给不能及时输血的病人做好解释工作，同时动员起家属积极义务献血合理用血，严把输血适应症二、合理用血合理应用血液资源把紧缺资源用到最需要的病人身上最大限度保证患者安全减少不良事件（溶血、免疫抑制、肺损伤）防止经血传播疾病临床存在不合理输血1.仍存在不必要的输血（如保险血、营养血、人情血）；2.输血剂量不够，适应症掌握不严，疗效评价欠规范；3.输血浆代替白蛋白，降低药品比例；4.红细胞与血浆搭配输注；5.血液成分既从血库取出，不该输的将就输之。①只要患者有贫血表现就常规输血1-2单位（红细胞）②手术出血量不多亦在术中或术后常规给患者输血、③久病体弱的患者经家属要求也给予输血④肿瘤患者经化疗后常规输入1-2单位血这也是为什么必须科学合理用血原因所在输血的风险输血有传播疾病的风险1.献血者献血时处于病毒感染的“窗口期”，目前最先进的检测方法亦无法检出2.机体感染后无免疫应答3.检测方法灵敏度不够4.检测人员操作误差输血风险2.致敏或者抑制免系统3.肿瘤复发4.术后感染5.对器官移植的影响6.其他某媒体2011年报道某42岁胃癌晚期患者，血红蛋白和血小板均低于正常值1/4，每天输红血球2-3袋，1.5单位/袋，共输红血球85袋，血小板23袋，患者死于溶血反应。某肝破裂、胸腹联合伤患者，前后输注31.5个单位红血球，2900毫升血浆，10单位血小板，20单位冷沉淀，病人术后一天死于弥漫性血管内凝血。18据报道，国内30多家医院，5000份病历调查一些综合性医院不合理用血超50%二级及以下医院用血不合理更严重外科较之内科情况更为严重19某省2010年底40家三级医院调查不合格数内科妇产科普外科骨外胸外神经外无适应症输血1482818.9%149.5%4530.4%3926.4%1510.1%74.7%输血后无疗效分析781114.1%810.3%2228.2%2532.1%67.7%67.7%20提高认识，统一思想走出去，向世界先进看齐到欧洲著名的无血医院—德国法兰克福西北医院考察严格掌握输血适应症总原则能不输者坚决不输，能少输者决不多输;比如尽可能做到失血量≤体血20%者原则上不输血；严格控制手术科室600ml以下的输血申请；术后HGB≥100g/L、红细胞压积≥30%者原则上不输血；对于其他贫血病人，70g/L＜HGB≤100g/L时根据所患疾病结合病情来决定是否输血，HGB70g/L以下为输血指征；符合自身输血条件者应采取自身输血，以期不输或少输同种异体血。（1）红细胞用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。1）血红蛋白＞100g/L,可以不输。2）血红蛋白＜60考虑输。3）血红蛋白在60~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科输血指南（2）血小板血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：1）血小板计数＞50×109/L一般不需输注;2）血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注;3）血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血（3）新鲜冰冻血浆用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。（4）新鲜液体血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。内科输血指南（5）普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子。（6）冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。内科输血指南（7）洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。内科输血指南（8）全血用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。内科输血指南部分疾病怎样有效输血?输血时应注意哪些?Ⅰ、大出血（失血性休克）根据症状和体征估计失血量失血量症状失血量500ml，占血容量10%无症状失血量1000ml，占血容量20%安静时无症状,运动后有症状失血量1500ml，占血容量30%卧位时少症状,体位性低血压失血量2000ml，占血容量40%安静时中心静脉压下降、心输出量及血压下降等失血量2500ml，占血容量50%严重休克可导致死亡具体输用方法失血量方法失血量小于血容量20%晶体盐溶液，出血前伴贫血---悬浮红细胞失血量等于血容量20%-40%晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液失血量等于血容量50%上述+单采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于80%上述+凝血酶原复合物10-20u/kg、单采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等注意事项：1、恢复血容量,首选晶体液（500-1000ml），胶体液。2、确保红细胞携氧能力，输注悬浮红细胞（血细胞容积0.27-0.33）。第1h输血量至少是失血量的40%。Ⅱ、慢性肾功能衰竭1．贫血：肾小球滤过率下降至30-40ml/min。（1）首选促红细胞生成素。（2）血红蛋白60g/L、血细胞容积0.2伴缺氧症状。（3）输注最佳选择—洗涤红细胞。（4）每2周输注红细胞2单位，滴速2ml/kg.h。2.出血：血小板功能异常与数量减少。（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。（2）单采血小板1-2单位（多采血小板悬液至少10-20单位）Ⅲ、肝硬化（失代偿期）1．贫血：出血、营养不良、脾功能亢进。（1）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾。（2）输注悬浮红细胞（近期7-10天）。2.出血倾向：凝血功能障碍、BPC破坏增多。（1）输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg，或冷沉淀10-15国际单位/kg（10-15mg/kg）。（2）输注单采血小板1-2单位（多采血小板悬液10-20单位（3）凝血酶原复合物首次剂量10-20u/kg，以后每6小时给予5u/kg（4）补充维生素K110-15mg静注。3.白细胞减少（1）粒细胞小于5x109/L，并伴有危险生命的感染时。（2）输注白细胞混悬液10-15单位/50kg，1-2d。4.低蛋白血症（1）白蛋白低于28g/L，为严重低下。（2）血浆200ml升高1g/L（理论值）。Ⅳ、心功能不全心功能不全合并下列情况可考虑输血：（1）消化道大出血（2）呼吸道大咯血（少见）（3）Hb60g/L合并症状（4）冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制（5）各种心脏手术等。（1）剂量根据病情、心功能而定。每日以不超过300-350ml为宜。（2）输血速度比量更为重要，速度宜慢，1ml/min。（3）输血前15分钟可洋地黄化或/和利尿剂。（4）血液动力学监测。及时记录输血文书一切行为有依据一切行为有记录一切行为可溯源即做所写的事、写要做的事、记录所做的事、分析记录的事Thanks！