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2月护理质量持续改进记录为进一步提高护理服务质量，保证春节期间的护理安全，护理部确定春节前进行护理服务和护理安全质量全面检查。一、检查时间：2月2日至2月6日二、检查对象：各护理单元三、检查内容：1、护理服务：按照2013年《护理服务质量》评价标准，检查护士仪容仪表、“四个一”和“五掌握”落实情况。2、护理安全：核心制度落实情况、护理安全用药、急救药品和急救仪器设备管理、各种风险环节的管理。五、质控结果（一）护理服务质量1、亮点：内二科、五官科护士在操作中使用尊称；内四科、急诊科呼叫器响能及时接听，询问患者需求并处理；五官科、内四科、感染科“四个一”、“五掌握”落实较好。2、存在问题：1）部分科室护士长管理意识不强，对护理人员仪表方面要求不严，个别护士未戴头花、部分护士鞋袜不符合要求；2）操作过程中不使用尊称，与病人沟通不到位；3）新入院病人评估和入院宣教不及时；4）责任护士尤其是替班护士对患者的用药、护理措施、诊疗计划掌握不全。（二）患者安全关键环节质量1、亮点：血透析、感染科、外三科、妇产科、五官科、小儿科、外一科在安全输血、跌倒坠床管理、导管管理等环节方面没发现问题。2、存在问题：1）ICU危急值记录缺少传达时间；2）安全输血检查中急诊室、肛肠科输血记录不完善；3）内一科35床跌倒坠床评估单挂错，内四科高危患者评估不及时；4）内二科转科交接记录转出时间不具体，内一科、中医科、内四科转科交接记录无转出时间，外二科病人转出与转入时间相差太大，内四科持续导尿患者未及时做尿护；5）内一科、内二科压疮高危患者无翻身记录。（三）护理核心制度、护士执业检查1、亮点：全院护士依法执业，无未取得护士执业资格者，独立从事护理工作情况，也未发现护士超范围执业行为，检查中各科室护士均能反问式核对患者身份，抢救制度落实到位，积极开展护理查房。2、存在问题：1）内三科、外三科医嘱查对同一护士签名（是否两人查对？）；2）外一科1床、9床年龄不符？肛肠科未及时查对医嘱；3）临时医嘱全院不统一，妇产科、外二科、内四科临时医嘱未签字，ICU、肛肠科临时医嘱签字不及时；五官科、小儿科皮试医嘱未签名。4）内二科29床体温单上少1次血压记录，中医科体温单少体重；5）内一科、肛肠科、急诊室、感染科不良事件制度不熟悉。（四）急救药品、急救仪器检查1、亮点：各科室急救药品管理到位，护士能够应急取药，且掌握常用急救药物的药理作用。急救仪器设备清洁，完好备用，特殊设备电量充足。2、存在问题1）内四科、妇产科、中医科、五官科、肛肠科个别护士心肺复苏相关知识掌握不全；2）内一科、内二科、内三科、外一科、中医科、五官科个别护士对肾上腺素的药理作用不熟悉；3）内二科、妇产科、ICU近期急救药品无标识；4）ICU急救药品交接记录缺少护士长签名，内一科氧气筒缺少“四防”牌。（五）科室各种药品管理检查1、亮点：各科室易混淆药品规范管理，外二科高危药品的配置、管理落实较好。2、存在问题1）冰箱内药品管理：小儿科、妇产科冰箱除霜时药品放置不正确，内四科、外三科缺少冰箱除霜记录，五官科、ICU对冰箱内药品管理相关知识掌握不全；2）高危药品管理：肛肠科、外三科、ICU、五官科、中医科、小儿科个别护士对高危药品管理制度掌握不全，外三科、ICU、妇产科、小儿科未更换15%KCI标签；3）封管液管理：小儿科肝素封管液无日期和时间，有其错误；4）毒麻药品管理：ICU无毒麻药品管理制度，缺少使用记录。七、整改措施1、护理部组织召开护士长例会，进行问题反馈，并以书面形式反馈至各科室，督促整改，2月下旬对整改效果进行跟踪（包括护理服务、患者关键环节、高危药品管理等）。2、要求各科室护士长每天上班前检查护士仪容仪表，强化护患沟通，认真落实“四个一”、“五掌握”工程。3、各班护士应关注重点环节，包括跌倒坠床管理、输血、转科病人交接、导管和皮肤护理等，护士长加强质控。本次患者安全检查作为2月份科室绩效考核的主要依据。4、严格落实查对和交接班制度，医嘱执行后及时签名，从执法的角度认真写好护理文书。辅助检查医嘱全院统一规定：抽血检查护理人员谁执行、谁签名和执行时间，其他CT、B超、心电图、放射等值班护士签名。5、进一步规范高危药品和毒麻药品管理。冰箱设专人管理，每周进行清洁除霜，并有记录。肝素封管液保存时限为4小时。6、春节前各科室对急救药品和急救仪器、病房安全设施等进行一次全面检查，发现问题，及时解决。7、护理部组织一次全体护理人员急救知识考试。8、组织一次护理文书质量检查。