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12015年3月7日讲座录音整理……心理问题疏导……鲍时华我今天讲的主题是习惯性流产的定义、病因、诊断以及治疗方案。流产临床教科书定义：妊娠过程失败，胚胎死亡，胚胎及其附属物从阴道脱出，通常小于28周。国际上小于20周，因为现在28、26、24周都有分娩出来的能够成活的，按照中国的标准还是28周。复发性流产，指病人发生两次自然流产，我们称为复发性流产。病人发生三次及以上称为习惯性流产。我们门诊大部分接触这样的病人。为什么今天有什么多的病人人群，我觉得是现在发病率越来越高，流产次数越多发病率会越来越高。首先，一次流产不要着急，一次流产发病率达到20%-25%；如果发生了2次，再次流产的发病率达到25%-30%；如果发生3次，后面可能会达到40%-80%。所以我们建议发生了2次以上流产，到我们门诊来进行一些预防性的处理措施、筛查病因，开展诊断和治疗。那么病因到底是哪些，见柱状图。一、遗传因素。占人群比例2%-5%，不是很高。二、解剖因素。各种子宫畸形、生殖道畸形，在我们门诊占10%-15%，比较多见。三、自身免疫。在我们流产人群占20%左右，其实很多地方医院没有办法检查这个指标。我们医院的病人可以筛查出来，在我们医院诊断为自身免疫的病人比较多。四、感染因素。弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，孕前检查都包含的。在流产人群比较少见，只占0.5%-5%。五、内分泌因素。也就是内分泌失调，多囊卵巢综合征，甲亢/甲减，高泌乳素血症，这些病人占17%-20%，这个比例也是比较高。心理因素也会导致内分泌失调，刚才高老师的说的那块属于这一类。六、不明原因，占50%。其实按照目前的分类标准，没有排除易栓症。我们门诊做得先进的地方就是能够排除一部分易栓症，所以这部分我们门诊不明原因的占40%，另外10%的易栓症。2我一一讲解。一、遗传因素。占2%-5%，哪些属于染色体异常？病人到门诊，我们第一个会检查染色体。很多病人可能会出现染色体平衡易位。正常人是46XX和46XY，拿到这张报告单都很开心，如果出现平衡易位和罗伯逊异位，还有各种嵌合体缺失、倒位、复制——不同于46XX和46XY的，这种病人的染色体或多或少都有问题。是不是所有的染色体异常都会流产？不一定，所以你们拿到染色体报告后，建议到遗传门诊进行咨询，我们会给大家计算。这是夫妻双方染色体的异常。还有一大块是胚胎染色体的异常，占自然流产人群的50%-60%。在我们门诊经常保胎，也有失败的，我们会让病人进行胚胎染色体，把怀孕的东西刮出来进行染色体化验，达到50%的病人染色体是有异常的，后面有病例介绍。一次流产多见于偶发的，所以看病的时候，一次流产医生会让你不要查偶发的，不要紧张。但是随着流产次数的增多，这就不是偶然了，肯定是会有其他的问题，胚胎异常的概率会减少。常见的染色体异常是一些三倍体、多倍体，还有一些单体。有这种流产经历的人，如果做过胚胎染色体，可能会从染色体化验报告找出异常的，说明这个原因是胚胎不好，而不是自身不好。所以大家心里要释然。二、解剖因素。占10%-15%，晚期流产比较多见。哪些病人属于解剖结构异常？我们门诊中先天的子宫畸形比较多见，后天的宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫腺肌症、宫颈机能不全。幼稚型子宫怀孕流产、早产概率高；纵隔子宫，如果纵隔宽度太宽，会影响到胚胎的着床；单角子宫，正常的子宫像百合花，单角只有一片花瓣，不容易怀孕，怀孕后容易早产，需要妊娠前随访；双角子宫。这种异常的子宫都会导致流产。我们检查时会进行筛查，到底属于哪种类型，给相应的处理措施。三、内分泌因素。占17%-20%，目前我们很多流产女性都有内分泌的问题。涉及到哪些？女性的生殖内分泌腺，从下丘脑、垂体、甲状腺，到胰腺、肾上腺，到卵巢，都是我们的生殖腺，分泌的各种腺体异常都会导致内分泌异常。下丘脑出现异常会导致高泌乳素血症和排卵障碍，甲状腺的异常会导致甲亢甲减、导致排卵障碍，肾上腺异常引起高雄激素血症，胰岛素问题导致胰岛素抵抗、糖尿病，这些病人都是流产的高发人群。卵巢功能异常可能会黄体功能不足，多囊卵巢综合征也会出现排卵障碍，所以内分泌问题在门诊是非常非常多见的。我们会对大3家进行相应的治疗。四、血凝因素很容易被别的医院或病人忽视，很多医院是没法筛查的。我们目前临床上能做的是S蛋白、C蛋白、同型半胱氨酸血症，这些病因的筛查是很成熟的。还有些凝血和纤溶有关基因的突变，这些我们国内目前无法做，国外是有的，所以我正在推动这些基因的筛查，这些病因是不明的，其实它是有病因的，只是没有办法筛查它。大家如果愿意，我们可以共同探讨这个问题，因为我们需要血液做一些样本、科学研究，大家可以支援我们做参加一些科学研究，后续会跟大家说做哪些。这些都是我在国外学习时看到人家实验室做的，他们的凝血基因突变很多很多都是跟流产相关，而且发病率特别高，发病率有的可以达到25%。第一类是血浆纤溶酶原抑制物，大家听起来很陌生，国内是没有的。这张是四氢叶酸还原酶，大家会测同型半胱氨酸高，大家平时都在吃叶酸。其实吃叶酸都存在盲目性，你们没测这个基因，也没有测同型半胱氨酸，你们补叶酸的目的是什么你们自己都不知道。而我们觉得一定要筛查出病因，在我们的指导下才进行服药，而且服的药可能是0.4mg也可能是0.8mg的叶酸，还有的病人会让吃5mg的叶酸，我们依据是根据他的四氢叶酸还原酶是否突变，同型半胱氨酸高不高。有的病人来了以后一看同型半胱氨酸很低，我就说你肯定是吃了好长好长时间的叶酸，她说是的，一年都在吃叶酸，她不知道吃的目的是什么。所以我们筛查出来，会指导大家什么时候吃叶酸。五、自身免疫因素。在我们医院不成难题的一个诊断，门诊病人有20%的病人都是自身免疫因素导致的。常见的筛选是抗心凝脂综合征，我们医院其实也只能做抗心凝脂抗体的一部分。我去年去外面学习的时候就看人家在做什么。抗凝脂里面包括了抗心凝脂抗体，下面还有其他六大类，目前国内没有生产证。所以你们血液里面抗凝脂综合症没办法筛查，而只是筛查了20%，下面我们都没有条件去筛查。后面我想把这块做起来，帮助大家把漏诊的病人给抓出来。抗心凝脂里面的抗β糖蛋白抗体我们医院也是能测的，其他免疫的抗核抗体、甲状腺抗体，我们医院都是能测的。但是凝脂综合征我们漏掉了5个亚型。非常遗憾，目前我们国内的科技还没有跟上，希望我们以后能够为大家做到更多，帮大家抓住这个坏蛋，到底是什么原因导致你们流产的。所以我们现在只能抓到20%。这张英文表综述了自身免疫病跟流产有什么样的关系。分析了下，这么多年4发现流产人群里面，哪些自身免疫性疾病容易流产。系统性红斑狼疮SLE：这种病人容易流产、早产、胎盘早剥。心凝脂综合征，多发性脉管炎，皮肌炎，甲状腺自身免疫性疾病。目前临床上比较多见的是自身免疫性甲状腺，特别是桥本甲状腺炎，在发现流产人群中特别高。你们看下化验单，会发现抗甲状腺过氧化物特别特别高的人很多很多，属于甲状腺疾病。溃疡性结肠炎，门诊不多见。六、细胞免疫因素。进医院按我们的指示，有部分人要求你们去测T、B、NK细胞，因为正常人群有很多淋巴细胞，每种淋巴细胞都有一定比例，包括T、B、NK细胞。体内的外周血出现淋巴细胞成分的改变，必然会引起母体的子宫内膜（改变），胚胎种在子宫内膜上，如果诊断子宫内膜上的淋巴细胞成分发生改变，那么必然引起胚胎着床的时候发生异常，怀孕的一些胎儿的胎盘都没有生长好。我们母胎的免疫出现紊乱，胎儿就会被排斥，胎盘没办法生成，HCG没办法分泌，这部分病人表现为流产。这部分以前只限于实验室研究，临床还没有开展。我在外面学习以后，国外已经应用于临床，所以我们医院要逐渐开展这部分的治疗，我们医院后续会开展很多项目——外周血淋巴细胞各种比例是否异常，开展后续的治疗。我跟大家一起探讨，我们的治疗方案会越来越多，大家也不要焦虑。七、其他因素。1、女性的年龄因素。经常很多女性在年轻的时候在忙于事业，先事业后家庭，一直忙忙到35岁以后有钱有地位开始考虑生孩子，这时候的生殖细胞非常容易老化。所以我们鼓励在35岁之前把孩子的问题先解决，不要老想着工作，也要家庭也要工作；2、慢行消耗性疾病。系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎这些都是慢性疾病，这些会引起流产的概率增高；3、营养不良。现在社会其实不少见，有的女生为了身材苗条老是去减肥，一减肥有的人月经都不来了、稀发了，她营养能良吗？肯定不良，这种人怎么去生孩子，她内分泌都失调了，不可能生殖细胞很健康的；4、精神心理因素。家庭对她的压力太大，一两次流产没关系，三四次别人不说她自己都有压力。精神心理因素也会导致内分泌失调，最终导致流产；5、吸烟饮酒吸毒。现在吸毒的人群也是有的，门诊也碰到过，严禁去吸烟饮酒吸毒；6、环境毒性物质。现在大气污染非常严重，我们和新华医院开展的主题，我们后面要对你们进行一个环境毒性物质对生殖内分泌的影响的课题研究。如果有兴趣，有的病人实在查不出原因，可以参与课题，5当然我会征求大家的同意，因为大家需要为研究无偿提供一些血液，所以环境毒性物质的研究也是希望得到大家的配合。真的，很多病因我们医生也束手无策。现在大气里面的成分都弄不清楚，很棘手，给你们抽了这么多血，还是很多问题查不出来，我们也觉得很无奈。男方因素。男方肯定是有关系的，生孩子本来就是两个人的事。1、精液、畸形率、活力、精子升迁率，都会影响受精卵后期的分裂、发育和染色体的形成；2、精索静脉曲张。有的男性精子质量不好，检查下男科会发现精索静脉有曲张。阴囊温度很高，精子生存环境不好，对后续的生育不利；3、有的男性喜欢洗桑拿，高温作业的比如钢铁厂、炼油厂，长期接触高温，精子数量肯定会比别人少，需要换工种、改变不良生活习惯；4、从事皮革、苯制剂、油漆这些患者都容易导致生殖细胞结构的异常；5、吸烟饮酒吸毒、环境毒素物质，这些都会对生殖产生影响的。发生复发性流产如何诊断？我们建立了流程，哪些病人适合来我们门诊。复发性自然流产、试管婴儿、促排卵怀孕生化空孕囊流产、原因不明性不孕不育（试管、宫腔镜怎么做胚胎移植都是失败的），这部分人我们建议到门诊做下筛选。初诊医生会问你详细的病史，包括你的家族史、月经史、生育史，进行病因筛查，包括遗传因素、感染因素、内分泌因素我们刚说过的各个因素，一步步排除下来，如果有遗传问题可以进行遗传咨询；感染进行相应治疗，指导再次受孕、用药、妊娠期用药的随访和产后随访。复发性流产如何治疗？一、遗传因素如何治疗。病前遗传咨询。拿到异常的化验单，问遗传专家怎么办？我们会告诉有的病人可以去生育，比如染色体多态性的，这部分病人不用6担心可以去生育；染色体平衡易位，可以选择试管婴儿，也可以自己试孕，但试孕流产的概率非常高；罗伯逊异位，也可以自己试孕，试管婴儿可以成功率增高；罗伯逊异位同源性，门诊会告诉这种无法生育，不要去再尝试了直接抱孩子就算了，因为有的人是没办法生育的。可以接受供卵、供精、甚至可以接受人家剩余的胚胎，这都是一种方法，我们在门诊会给你们告知。二、解剖因素。有手术适应症的考虑手术。纵隔子宫如果影响宫腔环境，建议进行宫腔镜手术；双角子宫有的病人可以进行矫形，但是有的病人无法矫形；子宫肌瘤，如果影响子宫内膜建议手术，不影响内膜不建议手术；宫腔粘连，我们有专门的门诊。因为现在好多人未婚先孕做人流，流产后宫腔环境很不好、会粘连，还有反复流产的病人也是，因为一次两次三次清宫，宫腔粘连的概率会越来越高，所以宫腔粘连在门诊非常多发，我们医院的帅文主任有宫腔粘连的门诊，大家有问题可以挂帅医生的门诊咨询她；宫颈机能不全，大部分孕12周之后流产，而不是孕12周之前，而且流产的胎儿都是活的。这部分人到12周以后，产科应豪主任有宫颈机能不全的门诊，会对大家进行相应的治疗；还有的病人没有适应症的，比如单角子宫没办法进行手术，孕期密切随访，我们手上有很多单角子宫的人妊娠的结局还是不错的。还有的病人是无法生育，幼稚子宫，无法让她的子宫发育无法生育。三、内分泌因素。1、高泌乳质血症、甲亢/加减、高雄激素血症、胰岛素抵抗。这部分病人一来就说我要怀孕、我要马上怀孕，我都等了这么多年了。其实我觉得心急吃不了热豆腐，一定要把原发的