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2015年4月护理查房查房形式：护理个案查房查房日期：2015年4月27日查房地点：急诊科护士站参加人员：护士长李梅，主管护师倪美兰、李茹冰，护师王彩杰、王睿婕、云志花、常晓霞，护士张丹、胡清慧、杜丽凤、唐尧、刘芳、李茜护士长：各位同事下午好，今天我们要对一例急性心力衰竭患者进行的回顾性护理查房，今天进行护理查房的目的有：1.学习并熟悉急性心力衰竭的诱因、临床表现及治疗。2.熟悉并掌握急性左心衰的急救流程。3.检查护理问题是否准确、全面。下面请当日值班护士报告病例。护士常晓霞：患者蔡双，男性，79岁，主因“胸闷、喘息、憋气3天，加重半天”被家属送至我院急诊。患者入科时意识清醒，测T36.6℃，BP187/113mmHg，P146次/分，R25次/分，SPO284%,喘息明显，双肺可闻及啰音，患者自诉有高血压病史。遵医嘱立即给予面罩吸氧9L/min，多功能监护，心电图检查，开放静脉通路，遵医嘱给予平喘、扩冠、利尿、镇静等药物治疗，静脉取血检查血常规、肾功能、电解质及动脉血气分析，患者病情平稳后，医嘱收入院继续治疗。我们根据病人的症状和体征，提出了病人存在的护理问题，并给予了相应护理措施，主要包括：护理问题1：血氧饱和度低护理措施：1.保持室内环境安静，绝对卧床休息，减少活动。2.调整体位：呈半卧位或端坐位。3.高流量吸氧。4.安慰患者，稳定情绪：了解患者的心理动态，给予安慰和疏导。降低神经的兴奋，使心率减慢，使心肌耗氧量减少，而减轻呼吸困难。5.必要时给予镇静剂。护理问题2：活动无耐力护理措施：1.卧床休息，端坐位，避免剧烈活动。2.给予持续低流量吸氧。3.协助日常生活。护理问题3：焦虑、恐惧护理措施：1.病室环境中保持安静、无噪音。2.向患者讲解本病有关的知识，消除其紧张恐惧的心理，使之精神上得到放松。3.绝对卧床休息。4.严密观察患者病情变化作好记录。护士长：常晓霞老师病例汇报全面，护理问题重点突出，护理措施比较全面，成功的配合医生完成了对患者的抢救。急性心力衰竭是我科比较常见的急危重症疾病，想要更好的护理好患者，就要掌握疾病的相关内容。心力衰竭是指各种心脏疾病导致心肌收缩力下降,心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环瘀血的临床综合征。临床分类要按发展速度可急性心力衰竭和慢性心力衰竭，按发生部位可分为左心衰、右心衰及全心衰。一般急性心力衰竭都是有诱因的，刘芳你说一下心衰的诱因有哪些。护士刘芳：常见诱因有1.感染：呼吸道感染最常见；2.心律失常：如心房颤动；3.生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；4.妊娠与分娩；5.血容量增加：如输液过快过多；6.其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。护士长：心力衰竭的临床表现有哪些？护士杜丽凤：左心衰的临床表现有：1.呼吸困难：常见有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，重者呈端坐呼吸；2.咳嗽、咳痰、咯血；3.疲倦、乏力、头晕、心悸；右心衰的临床表现有：1.消化道症状：厌食、恶心、呕吐；2.呼吸困难；3.水肿；4.颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性；5.肝大、肝功能损害、黄疸、腹水；全心衰的临床表现：同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。护士长：以上大家学习了心力衰竭的临床表现，通过患者的活动能力，我们可以初步判断患者的心功能分级，心功能分几级，具体临床表现有哪些？护士唐尧：根据美国纽约心脏病协会（NYHA）1982年分级，心功能分为四级：Ⅰ级是指体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。Ⅱ级是指体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级是指体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ或中度心衰。Ⅳ级时不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。结合此患者的临床表现，患者的心功能为Ⅳ级护士长：右心衰患者的主要临床表现就是水肿，右心衰水肿的原因是什么呀？它有什么特点？护士胡清慧：心力衰竭病人的水肿主要由于水钠潴留和静脉淤血而毛细血管压增高所致。水肿特点：水肿出现于身体的下垂部（重力性水肿）。仰卧时则以腰骶部显著。能下床活动者，以脚、踝内侧较明显。水肿为对成性、凹陷性。护士长：急性左心衰是我科常见急症，它的治疗包括哪些？护士云志花：急性左心衰的治疗原则是：1.降低左房压和左室充盈压,2.增加左心室排血量，3.减少循环血量，4.减少肺泡内液体渗入，5.保证气体交换。以上措施的目的在于改善心功能，减轻肺淤血。护士长：急性左心衰的抢救流程包括哪些？护士李茜：当患者出现呼吸困难、粉红色泡沫样痰、强迫体位、大汗烦躁、皮肤湿冷、双肺干湿咯音等急性左心衰临床表现时，我们的抢救流程：1.取坐位，双腿下垂；2.高流量吸氧（内加30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上；3.建立静脉通道，控制液体入量；4.监护心电、血压、脉搏和呼吸；5.心理安慰和辅导；6.吗啡5～10mg皮下注射，必要时15分钟后重复；7.正性肌力减轻前后负荷1)快作用强心药：0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次2)利尿剂：速尿20mg静注。可15～20min重复，注意补钾。3)血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠8.其他可以选择的治疗美托洛尔、二羟丙茶碱治疗；纠正代谢性酸中毒9.去除诱因：控制高血压、控制感染；纠正心律失常，手术治疗机械性心脏损伤。护士长：各位老师详细介绍了急性心力衰竭诱因、临床表现、分级及急救。针对此病例，我认为我们在护理过程中存在以下问题：1.护理问题不够全面；2.护士未全面掌握急性心力衰竭的用药护理。护士王彩杰：护理问题：高血压护理措施：1.安慰患者，减轻患者焦虑情绪，必要时给予镇静药物；2.给予患者相应治疗，尽快缓解患者心衰症状；3.告知医师，给予相应药物治疗。护士张丹：急性左心衰抢救时用药多，我们一定要注意药物的用法及注意事项。1.镇静：（1）静脉注射吗啡3～5mg，可以重复1～2/15min以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺水肿伴有颅内出血意识障碍慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量(2)地西泮的应用:对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5～10mg肌内或静脉注2．利尿:呋塞米40～100mg静脉注射(2min内推注)迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压，也可用强利尿剂(丁尿胺)1mg静脉注射。使用利尿药时要准确记录患者出入量，并注意有无低钾（低钾是最主要的副作用）、高尿酸等并发症出现。3．血管扩张剂（1）硝普钠:小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小剂量开始，20g/min起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在50～150g/min，超过72h有氰中毒，6h更换1次液体，避光应用，多用于高血压危象。(2)酚妥拉明:受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0.1g/min，一般有效剂量0.3g/min，有时根据需要可调至2g/min(3)硝酸甘油:通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险。用法:50～100mg入250ml葡萄糖盐水，开始以10～20g/min静脉滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到临床有效，小剂量(30～40g/min)使静脉扩张，大剂量150g/min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h产生耐药现象。4．正性肌力药物(1)强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。对于冠心病、高血压心脏病首选毒毛花甙－K效果好，毒毛花甙－K在强心的同时有扩张冠状动脉的作用，对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液。使用洋地黄类药物有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。但应该注意避免洋地黄中毒的发生。1）洋地黄中毒表现为：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：HR60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现：视物模糊，黄绿视等。2）引起洋地黄类中毒诱因有：①心脏本身的因素：心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、心脏明显扩大等；②水、电解质、酸碱平衡紊乱，尤其是低血钾。③药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、阿司匹林等。3）在用药后要密切监测病人使用洋地黄前、中、后反应，问症状、数心率。必要时监测血清地高辛浓度。若HR60次/分，或有洋地黄中毒症状时，①立即停用洋地黄。②通知医生。③做ECG。④必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。所以我们要严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化(2)磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农，此药仅用于重症心力衰竭时短期应用(3)儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺:是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭.5．糖皮质激素降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg或使用氢化可的松100～200mg静脉注射。6．其他:氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难护士长：今天通过此次查房，各位老师已经全面的向大家介绍了急性心力衰竭的病因、临床表现、治疗、抢救及护理等内容，尤其详细介绍了急性心力衰竭用药时的注意事项，希望各位老师查房后能够理论结合实际，掌握相关内容，低年资的护士向各位前辈学习，扎实掌握理论基础，更好的指导工作，今天的查房到此结束，谢谢大家！