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手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。出血量大致休克，需输血抢救。术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。10、术后需置肾造瘘管，造瘘管脱落可出现尿外渗，拔管后可能出现尿漏/瘘。11、术后出血，严重出血需行血管造影和介入栓塞治疗，无效则需行开放手术止血甚至肾切除。12、术后尿瘘，肾周、尿路、肺部感染、切口感染等可能。13、术中结石无法全部取尽而有残留，碎石后的碎屑有可能无法完全干净取出，可能还需行再次取石、药物排石或体外冲击波碎石治疗。14、术后结石复发，需进行预防和处理。15、术后输尿管狭窄可能。16、术后需留置输尿管双J管，可能因双J管出现尿频、尿痛、血尿和排尿时尿液输尿管返流致腰痛，拔管后症状会消失。还可能发生双J管脱落和拔管困难。17、术后若不按预定的时间来院拔除输尿管双J管，可出现双J管长结石，感染，梗阻输尿管损害肾功能，甚至双J管拔不出或拔断而需开放手术取出。18、如术中因输尿管狭窄或其他原因，输尿管镜不能向上进入输尿管检查全程输尿管，则放弃输尿管镜检查仅留置输尿管双J管，待二期手术或进行体外碎石治疗。19、术前结石梗阻所致的肾积水术后可能恢复不到正常。20、术前结石梗阻所致的患肾功能不可逆性损害术后已不能恢复，若有梗阻外的其它因素，术后肾功能损害可能继续加重。21、穿刺建立通道失败，改开放手术或其它治疗可能，甚至放弃手术。22、其它难以预料的并发症。23、术中无法取净结石，术后仍有结石残留或复发需多次清石可能。术后反复感染、发热，甚至生命危险。24、血压骤升，术中、术后心脑血管意外及心脏猝死可能。25、术中不能发现肾脏积水原因，需进一步检查和治疗。26．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。27.其他难以预料的意外情况我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。告知人签名：签名日期：患方意见：1．医务人员已告知我所选择的左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗可能发生的风险和意外情况，且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题；2．我理解任何手术/治疗都存在风险，我自愿承担因手术带来的不良后果。3．我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。4．我理解我的经管医生会尽力积极治疗，但未许诺诊治百分之百成功。5．我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；6．我明白我签署此知情同意书是告知我病情，我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益，不意味着医院免责。患者签名：患者家属或受托人签名：与患者关系：患者无法签名的原因：签字日期：