2015年AHA国际心肺复苏指南.

2015年AHA国际心肺复苏指南浙江省肿瘤医院ICU柳杰铭快速行动+团队协作是救命关键10月15日，美国心脏学会（AHA）在2010版心肺复苏指南的基础上进行了更新，新版指南发布在Circulation杂志上。强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。每年有超过326000人发生院外心脏骤停，大约有90%的患者最终死亡。快速有效的心肺复苏能够有效避免心脏骤停者的死亡率。时隔5年，美国心脏学会（AHA）更新《美国心脏学会CPR和ECC指南》，针对该指南中的几个关键问题和重大变更，进行重点梳理。重点更新1.AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系；2.手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够发挥重要作用；3.以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。非专业人士该怎么做1.继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程；2.施救者在不离开患者的情况下紧急反应（通过手机等电子设备），未经培训的旁观者应该立即拨打急救电话（中国为120）；3.建议在有心脏骤停风险人群社区执行公共场所除颤器（PAD）方案，可在社区、健身房、运动场等场所配备除颤器；4.鼓励非专业人士进行心肺复苏：快速识别心脏骤停，立即向呼叫者提供心肺复苏指导（调度员指导下的心肺复苏）；5.单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；非专业人员在指导下自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压（Hands-Only）式心肺复苏，指导自动体外除颤仪或有参加过训练的施救者胸外按压；不必进行口对口人工呼吸，仅在胸部中心进行快速有力的按压，频率为100-120次/分钟。若有能力，则应按照30次按压给与2次人工呼吸的比例给予人工呼吸。7.高质量的心肺复苏，足够的速率和按压幅度：按压速率为100-120次/分钟；幅度至少是2英寸（5厘米）。不超过2.4英寸（6厘米）；8.患者有疑似生命危险，或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮：在相关人员指导进行纳洛酮治疗。美国每年有20万例院内心脏骤停发生。CPR培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。专业人员该怎么做BLS中成人高质量心肺复苏的注意事项BLS人员进行高质量CPR的要点总结1.基本原则：施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回病设置好除颤器同时进行）；2.高质量的心肺复苏（1）.每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；（2）.减少按压中断：胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60%；（3）.若紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对院外心脏骤停者可以考虑在综合救治中使用被动通气技术；（4）.对正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，通气速率建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。3.足够的速率和按压幅度：按压速率为100-120次/分钟；幅度至少是2英寸（5厘米）。不超过2.4英寸（6厘米）。最新数据提示过度按压的速率与深度起到的急救效果更差，所以最新指南对心脏的按压深度、速率都进行了上限设定。4.为帮助患者预防大脑退化损伤，目标温度管理方面，最新证据显示温度范围可以扩宽到32-36摄氏度并维持至少24小时；5.对于呼吸衰竭伴有肌紧张，且带有胎便的新生儿，目前还没有充足证据支持常规气管插管。新指南建议在辐射加温器下进行心肺复苏以帮助新生儿更快地获得氧气供应。药品对于心脏骤停的患者抢救时，标准的复苏措施固然重要，抢救用药也必不可少，正所谓「医药不分家」。让我们一起来看看，从今以后，抢救用药哪些药物依然好使，哪些药物沦为禁忌吧！加压素新版指南中的重要更改，也是第一个「炮灰」的药物就是加压素。因无论单用加压素，还是联合使用加压素和肾上腺素，相对于单独使用肾上腺素并无优势。所以为简化流程，将加压素从成人CPR流程中去除。肾上腺素肾上腺素作为抢救用药中的顶梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高级心血管生命支持对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。但需要注意的是无论使用哪种血管加压药物，在心脏骤停后的救治中，应避免和立即纠正低血压。使得收缩压不低于90mmHg，平均动脉压不低于65mmHg，否则会造成患者死亡率增加和功能恢复率减少。第二次：儿童高级心血管生命支持儿童心脏骤停过程中可以给予肾上腺素。自主循环恢复后，应使用输液和正性肌力药/血管加压药，使得收缩压维持在患者年龄段的第五百分位以上。第三次：新生儿复苏此次提及并无改动，而是继续延用2010版建议的用法和剂量。第四次：过敏反应对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：在若对第一剂无反应，而高级生命支持要5到10min后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。知识延伸肾上腺素用法：过敏性休克时将0.1-0.5mg本药以生理盐水稀释至10ml缓慢静脉注射。心脏骤停时将本药0.25-0.5mg以生理盐水10ml稀释后静脉注射。剂量过大或静脉注射速度过快时，可引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险。临床上通常习惯直接肾上腺素1mg静脉注射用于心脏骤停，不予稀释。根据患者反应，可每3-5min重复1次。注：指南更新中未提及具体用法，用法参考自《医药信息参考》。类固醇新版指南指出，成人高级心血管生命支持时，院内心脏骤停时仍可使用类固醇。知识延伸类固醇激素是把双刃剑，既具有抗炎、抗休克及抗过敏三大药理作用，同时又有免疫抑制作用。指南虽有提到使用类固醇用于心脏骤停，但未指出具体品种及用法。对于常规治疗无反应时，可酌情使用类固醇激素。临床上常用氢化可的松注射液，若不希望有盐皮质激素活性，则可以选用甲强龙。氢化可的松用法：一次100-200mg稀释于生理盐水或葡萄糖注射液（5%或10%均可）500ml中，混匀后静脉滴注，可并用维生素C注射液500-1000mg，以减轻氢化可的松的不良反应。甲强龙用法：推荐剂量为30mg/kg，静脉注射至少30min。根据临床需要，可于48h内每隔4-6h重复一次。需要注意的是，皮质类固醇在感染性休克中的作用抑制存在争议，因此使用需谨慎。利多卡因利多卡因的用法在指南更新中被提及两次。第一次：成人高级心血管生命支持有关自发循环恢复（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。第二次：儿童高级生命支持提升了利多卡因在治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的心律失常中的作用，与胺碘酮「平起平坐」。知识延伸利多卡因用法：起始剂量1-1.5mg/kg静推（一般用50-100mg），静脉注射2-3min。根据患者反应，5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg静推，1h内最大剂量不得超过300mg。利多卡因易引起除颤后心脏停搏，使用时应予以注意。溶栓治疗对于急性ST段升高型心肌梗死（STEMI）的患者，新版的指南更加推荐PCI，因其可以减少颅内出血的发生。即使在不能PCI的医院中对STEMI患者进行溶栓治疗，患者也应在溶栓后的最初3到6h，最多24h内进行常规血管造影，以防再梗死的发生。对于STEMI患者，入院前可给予普通肝素（UFH）或比伐卢定；对于正在向PCI中心转移的STEMI疑似患者，可以用依诺肝素代替普通肝素。知识延伸比伐卢定用法：适应于高出血风险的患者。本品不得用于肌内注射。使用时，先静脉注射1mg/kg，然后以2.5mg/kg/h连续静脉滴注4h，如有需要，再以0.2mg/kg/h静脉滴注14-20h。依诺肝素钠用法：本品并发症少，不需检测APTT。本品为深部皮下注射，切勿肌注。推荐剂量为每次100AxaIU/kg，每12h给药一次。重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：又名阿替普酶，为溶栓指南建议用药。使用前应使用普通肝素抗凝以避免继发血栓。本品50mg，用灭菌注射用水溶解成浓度为1mg/ml的药液后静脉注射。一日最大剂量不得超过150mg，否则可增加颅内出血的风险。阿托品阿托品在指南更新中出现于儿童高级生命支持的部分，新版指南纠正了旧版关于气管插管术前，给予阿托品存在最小剂量预防心动过缓的说法。知识延伸阿托品用法：麻醉前单次0.01-0.03mg/kg，最大剂量0.6mg。纳洛酮新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮2mg滴鼻或0.4mg肌注。并可根据患者反应情况，在4分钟后重复给药。阿司匹林新版指南更加明确了只有有迹象或症状显示患者出现心肌梗死，且对阿司匹林无禁忌症的情况下，急救人员可鼓励胸痛的患者咀嚼1份成人剂量或2份低剂量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的剂型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿司匹林肠溶片也是可以的。知识延伸阿司匹林用法：需要注意的是此处为阿司匹林肠溶片的超说明书用法。阿司匹林本身对胃粘膜有直接刺激作用，但在急性心肌梗死的危急关头，这种胃肠道反应，我们暂且搁置一旁吧。急性心肌梗死时，患者开始可使用高剂量（160mg-325mg）作为负荷剂量，患者咀嚼后吞咽给药可以使得阿司匹林迅速发挥抗血小板聚集作用。注：《指南更新》中未提及具体用法，部分药物用法（知识延伸）参考自《医药信息参考》。