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2015年急性ST抬高心肌梗死诊断治疗指南(中国)我国城市和农村的冠心病死亡率均呈上升趋势中国心血管病报告2013急性心梗救治的里程碑1960s保守治疗院内死亡率30％1960sCCU院内死亡率15％1980s溶栓治疗院内死亡率10%1990sPCI院内死亡率5％指南背景•中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。本指南参照：第三版心肌梗死全球定义已公布，2012年ESCSTEMI治疗指南2013年ACCF/AHASTEMI治疗指南2014年ESC心肌血运重建指南，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。主要内容一、心肌梗死的定义及分型二、STEMI的诊断和危险分层三、STEMI的急救流程四、入院后一般处理五、再灌注治疗六、抗栓治疗七、其他药物治疗八、右心室梗死九、并发症及处理十、出院前评估十一、二级预防与康复指南推荐第3版《心肌梗死全球统一定义》，是继2000年、2007年两个版本后，在2012年由ESC、ACC、AHA、WHF共同制定•第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的动态演变•第二个1：下述4条中1条存在时①心肌缺血的症状②冠脉介入治疗术后③ST段抬高或压低④出现病理性Q波1+1诊断模式急性心肌梗死诊断模式病史心电图1+1模式实质是3:2模式的演变心肌梗死分型•1型：自发性心肌梗死•2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死•3型：心脏性猝死•4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死•4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死•5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性STEMI）的诊断和治疗。2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。二、STEMI的诊断和危险分层•（一）临床评估•1．病史采集（略）•2．体格检查（略）（二）实验室检查1．心电图：•对疑似STEMI者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导心电图[下壁和（或）正后壁MI时需加做V3R-V5R和V7-V9导联]。•首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查。•LBBB患者发生MI时，诊断困难，需结合临床仔细判断。•同时尽早心电监测。二、STEMI的诊断和危险分层2．血清心肌损伤标志物：•cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。•CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高。•肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。3．影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。二、STEMI的诊断和危险分层广泛前壁AMI急性下壁+右室MI急性下壁+右室MISTE-AMI的ECG动态演变CTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损害（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺功能减低等疾病），应注意鉴别CTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损害（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺功能减低等疾病），应注意鉴别（三）危险分层•高龄、女性、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。•溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。•合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。•冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。二、STEMI的诊断和危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。三、STEMI的急救流程•1．缩短自发病至FMC的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。早期、快速、完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。急性心肌梗死救治流程图五、再灌注治疗•（一）溶栓治疗•（二）介入治疗•（三）CABG溶栓与PCI比较2020/1/13预期风险/效益比症状出现时间病情危险程度溶栓的风险和转运到PCI导管室的时间对下列情况准确评估,及时选择最理想的再灌流方式•对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。发病3h内溶栓，其疗效与直接PCI相当，发病3-12h行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。•（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；•（2）发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；•（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；•（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；•（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。溶栓适应证•（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；•（2）已知脑血管结构异常；•（3）颅内恶性肿瘤；•（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；•（5）可疑主动脉夹层；•（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；•（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；•（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；•（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应。溶栓禁忌证（绝对禁忌证）（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。溶栓治疗禁忌证（相对禁忌证）•建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。•但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24-48h）。溶栓剂选择（一）溶栓治疗•6．疗效评估•溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。（一）溶栓治疗血管再通的间接判定指标包括：•（1）60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。•（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。•（3）2h内胸痛症状明显缓解。•（4）2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。（一）溶栓治疗冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。（一）溶栓治疗7．溶栓后处理•对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。•无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。（一）溶栓治疗8．出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。•高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。•一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或MRI检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。•治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6-8U血小板。（一）溶栓治疗（二）介入治疗•开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。•开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。（二）介入治疗•1.直接PCI•2.溶栓后PCI•3.FMC与转运PCI•4.未接受早期再灌注治疗患者的PCI（症状发病＞24h）指南的更新指导节点的变迁:2020/1/13D-to-B＜90minFMC-to-B＜120minFMC-to-B＜90min转诊PCI直接PCIFMC-to-B＜60min直接PCI（2012年ESC指南推荐）（二）介入治疗1．直接PCIⅠ类推荐•（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻