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2018年家庭医生签约服务调查问卷居民姓名：签约协议书编号：一、居民知晓率调查1.您是否知道家庭医生签约服务？○A.不知道，完全不了解；（0分）○B.知道，了解其基本的服务内容（2.5分）2.您知道如何与家庭医生进行签约吗？○A.知道；（2.5分）○B.不知道（0分）3.您是否已经签约家庭医生？○A.是，说出家庭医生名字是_________；（2.5分）○B.否（0分）4.您知道你和家庭医生签约的服务内容吗？○A.知道，具体有______________；（2.5分）○B.不知道（0分）5.您知道健康素养66条吗？○A.知道（说出其中一条）；（2.5分）○B.不知道（0分）二、真实性核查1.您知道您的家庭医生是谁吗？○A.知道，说出家庭医生名字是___________；○B.不知道（0分）2.您的家庭医生为你提供过健康服务吗？○A.与协议服务记录相符；○B.与协议服务记录不符（0分）3.最近一次您的家庭医生为你提供的服务内容是什么？○A.与协议服务记录相符；（10分）○B.与协议服务记录不符（0分）三、满意度调查1.您和家庭医生签约后，看病是不是更方便了？○A.更方便；（2.5分）○B.保持不变；（1.5分）○C.更不方便（0分）2.你对家庭医生的服务态度满意吗？○A.满意；（2.5分）○B.基本满意；（1.5分）○C.不满意（0分）3.您对家庭医生提供的服务内容是否满意？○A.满意；（2.5分）○B.基本满意；（1.5分）○C.不满意（0分）4.你对家庭医生的医疗技术水平是否满意？○A.满意；（2.5分）○B.基本满意；（1.5分）○C.不满意（0分）5.你对家庭医生的有什么建议吗？（不计分）调查人员签名：调查日期：家庭医生签约真实率和核实率计算方法1.签约真实率=电话核实（10名签约居民）/10*100%2.全人群签约核实率=入户抽查（5名老年人+5名高血压+5名糖尿病+5名贫困人口）+（真实性核查10名签约居民）真实签约人数/30*100%。3.重点人群签约核实率=抽查（5名老年人+5名高血压+5名糖尿病+5名贫困人口）真实签约人数/20*100%。4.贫困人口签约核实率=5名贫困人口真实签约人数/5*100%