多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用

院感科2019年2月提纲多重耐药菌预防与控制多重耐药菌的流行病学和危害多重耐药菌的定义和判定标准（掌握）多重耐药菌是如何产生的？日常工作中预控多重耐药菌感染多重（掌握）抗菌药物的合理使用欢迎光临Welcome形势严峻：“老牌”耐药菌居高不下新威胁：肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率剧增2016CHINET报告危害高耐药率：极易产生泛耐药菌，即对所有抗菌药物均耐药。如CRAB多除头孢哌酮/舒巴坦外的所有药物耐药，几乎无药可用高致病性：常引起严重的、难治性感染显著延长患者住院日：如某院CRAB感染/定植为：40.37天，MRSA感染/定植为：54.95天，全院平均10.58天显著增加患者的死亡率：研究显示CRAB引起的血流感染28天生存率为66.17%，而敏感的鲍曼不动杆菌28天生存率为96.95%（中国感染控制杂志,2015,14(10):668-671）CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌北京XX医院否认暴发超级病菌称因纠纷被造谣本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕…今天不采取行动，明天就无药可用多耐防控不仅仅感控的问题需要多部门联合推动什么是多重耐药菌？定义是什么？多重耐药MDR：对三类或三类以上抗菌药物耐药（掌握）泛耐药XDR：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类均耐药全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均耐药多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.非多重耐药菌多重耐药菌泛耐药全耐药一些疑问1什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类均为单独一类如何定义为对一类抗菌药物耐药？对一类抗菌药物中任何一种抗菌药物耐药定义为对该类抗菌药物耐药参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x一些疑问2耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药如嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药包括中介中介是指处于耐药和敏感之间的状态，某些菌株可以通过提高剂量（如β-内酰胺类药物）被抑制，或在药物生理性浓集的部位（如尿液）被抑制常见的多重耐药菌有哪些？如何判断？多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）常见多重耐药菌判断标准及常见病原体耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性耐万古霉素肠球菌（VRE）对万古霉素耐药，常见的是耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼培南耐药，或产碳青霉烯酶。常见病原体为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯的大肠埃希菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼培南耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星李春辉等.中国感染控制杂志.2014；3(1):62-64报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果国家医院感染质量管理与控制中心细菌耐药是如何产生的？耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-8给予抗菌治疗后耐药的克隆在治疗过程中，因为敏感菌株在过去曾是耐药成为临床的相继死亡，突敏感的菌落表现变菌株被选择出来中生长为什么多重耐药菌难以控制？1.环境污染广泛2.患者隐匿携带，定植后发病时间长，难以早期被发现3.感控措施执行不到位：手卫生、环境物表清洁消毒、隔离4.碳青霉烯等抗菌药物的过度使用5.患者在医院间转移，但缺乏联防联控的机制环境污染广泛容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器基层会遇到多重耐药菌患者吗？会双向转诊：从上级医疗机构转诊至本院的患者，特别是在上级医疗机构的ICU中长时间治疗的患者本院治疗过程中，发生耐药菌感染社区感染防+控措施集束化措施，没有魔术子弹隔离环境物表清洁消毒手卫生加快患者周转减少、简化各类操作和治疗减少不必要抗菌药物使用主动筛查、早隔离遇到多重耐药菌感染患者怎么办？案例：患者***于4月16日因为重症胰腺炎治疗缓解后从上级医院转入，转入前在上级医院ICU住院12天，并于4月10日时分离到耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。转入时患者已经停机拔管，但入本院时双肺可闻及湿罗音、发热T39℃、血常规：WBC13000•如何处置患者？•应采取哪些防控措施？病人感染/定植耐药菌环境表面医务人员的手敏感病人隔离手卫生清洁、消毒措施1.控制感染源（接触隔离）适当安置人员管理PPE限制转运诊疗用品如何安置患者？将MDRO病人安置在单间感染相同MDRO的病人可集中安置限制病人的活动范围其周围尽可能不放置开放气道或有大面积创面患者减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染国家医院感染质量管理与控制中心将病人隔离到一个角落关键是要尽可能想办法去调整广泛使用隔离标识病人床头，腕带，病历首页，电子病历预览页，医生预览页，放射检查页28多久解除隔离？对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈《医院隔离技术规范》WSIT311-2009接触MDRO时，正确使用PPE手套接触MDRO感染/定植患者时戴手套若接触该患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，戴橡胶/乳胶手套隔离衣有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径≥5cm等有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安置留置针等）时宜穿隔离衣措施2:切断传播途径加强手卫生（医务人员、工勤人员、患者家属）强化环境物表的清洁消毒医疗器械专人专用或一用一消毒实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行监督各项措施的依从性（1）多措施并举，提高手卫生依从性要点参考国内外手卫生指南推动手卫生手卫生的依从性和使用速干手消毒液的频率取决于产品放置的位置和产品的有效性监督手卫生的依从性非常重要系统改变教育培训评估反馈提醒安全文化（2）强化环境的清洁和消毒病原体在环境中的存活时间Adaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.病原体存活时间不动杆菌属3天-5月艰难梭菌5月大肠埃希菌1.5小时-16月肠球菌5天-4月流感病毒1-2天诺如病毒8小时-7天金黄色葡萄球菌7天-7月强化环境控制措施对医疗仪器或设备（如听诊器、血压计）专人专用，用后立即消毒隔离病房的物表、环境须每4h清洁消毒1次有大量血液、体液污染时立即用有效氯2000~5000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁病人出院时进行终末消毒——不仅仅是床单元消毒机当流行病学显示目标MDRO的传播与环境储源相关时，应进行环境采样，如物体表面，共用医疗设备当上述的措施未能达到减少环境储源的目的时，应腾空病床单元进行环境评估和加强清洁一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等专人专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后经过清洁和消毒（使用有效氯500mg/L消毒液）。（3）物品专用或一用一消毒（4）监督、反馈各种措施的依从性手卫生依从性清洁消毒的依从性隔离的依从性个人防护用品使用的依从性。。。。。。荧光法产色平板培养ATP检测法让依从性能看得见措施3：保护易感者避免将多重耐药菌感染/定植患者与开放性气道患者、大面积创伤患者、免疫缺陷患者（HIV、血液病患者等）安置在一起其他措施:加强教育和培训内容时间人群形式改进教育培训的方式改变理念：感控不仅仅是保障患者安全、也是保障们我们和我们家人的健康改变方式：多举例子，让受培训者感觉跟自己相关第二部分：抗菌药物合理使用抗菌药物对细菌或真菌具有抑制或杀灭作用的一类药物。本次培训中的抗菌药物是指治疗细菌（包括支原体、衣原体、立克次体、螺旋体）和真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括专门用于治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。用得好——预防感染用得不好——感染发生的危险因素抗菌药物是双刃剑抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用不合理使用合理使用•可能给患者带来医院感染如抗菌药物相关性腹泻•能预防感染：如围手术期预防性使用抗菌药物•可诱导细菌/真菌产生耐药性或筛选出耐药菌株，并且由于使用所带来的选择性压力，可促进耐药菌株在医院环境内的播散国家医院感染质量管理与控制中心原则一：少用、慎用、早停少用治疗感染而非定植或污染lessismore分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使用结合临床表现和前期治疗效果判断原则二：使用抗菌药物对同时，积极处理感染病灶移除侵入设备（导管、植入物等）引流清创或修补原则三：尽早送检合格的微生物标本尽可能在抗菌药物开始前送检微生物送检≠培养1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/抗体检查5.真菌涂片及培养6.血清真菌G实验或GM实验7.降钙素原检测（PCT）原则三：尽早送检合格的微生物标本对临床指导价值大的标本类型血、胸水、CSF等无菌体液组织尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指导价值小的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷血培养双侧双瓶送检双侧：两个不同部位同时或者连续采样双瓶：需氧瓶和厌氧瓶根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思而后行1.有必要吗？2.是否可以取别的标本？3.能取到合格的痰标本吗？痰培养正确解读培养结果分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响依据临床变化判断是否需要换药敏试与临床变化不符时，以临床变化为主原则四：经验性治疗目标治疗未获知细菌培养及药敏结果前：根据感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗获知病原学检测及药敏结果后：结合先前的治疗反应调整用药方案治疗时动态评估临床表现和实验室异常是否有改善？诊断是否需要修正？病灶是否已经处理？是否已有阳性微生物结果？PulciniC,etal.JAntimicrobChemother.2008;61:1384-1388.????抗菌药物用48-72h后是否调整？不变换降停改口服原则五：合理使用围手术期药物手术切口类别是否使用抗菌药物I类切口（