2015年乳腺癌指南解读.

乳腺癌NCCN临床实践指南（version3.2015)肿瘤科许耀灿（2015年9月）乳腺癌非侵袭性乳腺癌（原位癌）小叶原位癌导管原位癌侵袭性乳腺癌：I-IIIA（T3N1）IIIA（T0-3N2）-IIICIV辅助治疗局部辅助治疗（放疗）全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）新辅助姑息治疗化疗、内分泌、靶向等辅助放疗有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。非侵袭性乳腺癌小叶原位癌手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按《NCCN乳腺癌降低风险指南》以及《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》进行检测。非侵袭性乳腺癌导管原位癌肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类）肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类）大于10mm的切缘属阴性小于1mm的切缘被认为不足够侵袭性乳腺癌I-IIIA（T3N1）保乳术后对高龄低危患者可免放疗。在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量）；1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量）（1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量）（1类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。I-IIIA（T3N1）保乳术后高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。Hughes,etal.JClinOncol2013；31:2382-2387Kunkler,etal.TheLancetOncol2015;16:266–73研究入组人群局部复发率生存率CALGB9343研究保乳术后，≥70岁，T1，N-，ER+10年1%vs5%（P0.001）10年OS67%vs66%（P=0.64）PRIMEⅡ研究保乳术后，≥65岁，T1-T2（≤3cm），N-，ER+或PR+，切缘-(≥1mm)注意：1.组织学分级3级或有脉管侵犯也符合入组标准，但两者同时存在时剔除；2.HER2状态未知。5年1.3%vs4.1%(P=0.0002)5年OS93.9%vs93.9%(P=0.34)Back选择性低危患者可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)：CTV：瘤床+周围一定范围的正常乳腺。剂量、分割：38.5Gy/10次，每天2次，间隔6小时。选择性低危患者：≥60岁、T1单灶肿块、未接受新辅助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。BackEarlyBreastCancerTrialists’CollaborativeGroup(EBCTCG).Lancet2011;378:1707–16Lancet2005;366:2087–2106N-也可从全乳放疗中获益Back瘤床推量可降低局部复发率Barteliink,etal..NEnglJMed2001；345:1378-1387年轻患者(≤50岁)更能从瘤床推量中获益Barteliink,etal..NEnglJMed2001；345:1378-1387但OS无改善Barteliink,etal.NEnglJMed2001；345:1378-1387Jones,etal.JClinOncol200927:4939-4947≤50岁50岁年轻(≤50岁)、肿瘤高分级患者更能从瘤床推量中获益高分级中低分级但切缘阳性推量放疗不获益！！！侵袭性乳腺癌原位癌BackJones,etal.JClinOncol200927:4939-4947JClinOncol(MeetingAbstracts)June2011vol.29no.18_supplLBA1003MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放疗，可降低局部复发率，但OS无改善侵袭性乳腺癌I-IIIA（T3N1）全乳切除术≥4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。1-3个腋窝N+：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强烈内乳淋巴结放疗(2B类）。腋窝N-，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤1mm（切缘不足）：胸壁放疗。N+、直径5cm、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜腋窝N-、肿瘤≤5cm，且切缘距肿瘤≥1mm：不用放疗，除非有脉管癌栓等高危因素。Nielsen，etal.JClinOncol200624:2268-2275N+、直径5cm、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。BackEBCTCG(EarlyBreastCancerTrialists’CollaborativeGroup).Lancet2014;383:2127–35N-患者无法从辅助放疗中获益，除非有高危因素Abdulkarim，etal.JClinOncol201129:2852-2858T1-2N0的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益JAGSI，etal.Int.J.RadiationOncologyBiolPhys2005.62：1035–1039绝经前、直径2cm、切缘2mm、脉管侵犯的高危乳腺癌可从辅助放疗中获益BackJAGSI，etal.Int.J.RadiationOncologyBiolPhys2005.62：1035–1039Hennequin，etal.InternationalJournalofRadiationOncology201386:860-866内乳淋巴结照射，无生存获益。（无论原发肿瘤的位置及N转移情况）放疗原则全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考虑大分割40-42.5Gy，15-16次，每次2.66Gy。局部复发高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为50-50.4Gy，每次1.8-2Gy。保乳术后大分割放疗（42Gy/16f）：肿瘤局部控制率、生存率与常规分割相似Whelan，etal.NEnglJMed2010;362:513-20保乳术后大分割放疗（42Gy/16f）：肿瘤局部控制率、生存率与常规分割相似Whelan，etal.NEnglJMed2010;362:513-20根治术后大分割放疗（41.6Gy/3.2Gy/f、39Gy/3Gy/f、40Gy/2.67Gy/f）：肿瘤局部复发率与常规分割相似Haviland，etal.LancetOncol2013;14:1086–94根治术后大分割放疗（41.6Gy/3.2Gy/f、39Gy/3Gy/f、40Gy/2.67Gy/f）：无病生存率与常规分割相似Haviland，etal.LancetOncol2013;14:1086–94对正常组织的副作用：40Gy组乳房挛缩、水肿及毛细血管扩张发生率更低Haviland，etal.LancetOncol2013;14:1086–94全身辅助治疗有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。侵袭性乳腺癌普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）激素受体阳性，HER-2阳性T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗（2B类）；pN1mi：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗和曲妥珠单抗（1类）激素受体阳性，HER-2阴性T≤0.5cm，pN0或pN1mi，辅助内分泌（2B类）。T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。侵袭性乳腺癌普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）激素受体阴性，HER-2阳性T≤0.5cm，pN0（2B类）（2011版是不用辅助治疗）T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cmT1cm（1类）淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）（1类）辅助化疗+曲妥珠单抗。三阴乳腺癌T≤0.5cm，pN0不用化疗。T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。T1cm（1类）、淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）（1类）辅助化疗侵袭性乳腺癌组织学类型良好（小管癌，粘液癌）激素受体阳性T≤1cm，pN0或pN1mi，不用辅助治疗。T≥1cm，pN0或pN1mi，辅助内分泌。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。激素受体阴性复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。辅助化疗ACAC×4→T×4AC×4→wP×12TAC密集AC→密集紫杉醇2周疗ECOG1199研究设计阿霉素60mg/m2泰素多西他赛175mg/m2(P3)环磷酰胺600mg/m280mg/m2(P1)100mg/m2(D3)35mg/m2(D1)JA.Sparanoetal.,2005SABCS;Abs48两个紫杉药物的两种给药方案对照研究E1199：无病生存4年无病生存比例（％）1.00.00.20.40.60.80612182430364248605466泰素三周：80.6泰素每周：83.5多西他赛三周：83.1多西他赛每周：80.5无病生存比例周辅助内分泌治疗NCCN绝经定义1、双卵巢切除；2、年龄≥60岁；3、60岁，且无化疗、内分泌治疗（他莫昔芬、托瑞米芬），无卵巢功能抑制，在自然条件下停经≥1年，同时FSH、ER符合绝经后水平。我国绝经定义1、自然状态下同NCCN定义；2、年龄≥50岁：化疗、内分泌治疗期间需闭经≥1年（子宫切除者化疗后≥1年）//年龄在45-50岁：需闭经≥2年（子宫切除者化疗后≥2年）。且FSH、ER连续间隔1个月测定3次达到绝经后水平【FSH40U/L，E230pg/ml（或110pmol/L）】。3、年龄45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。辅助内分泌10他莫昔芬绝经前：辅助他莫昔芬10年VS5年（ATLAS研究）Davies，etal.Lancet2013;381:Davies，etal.Lancet2013;381:10年5年子宫内膜癌累计发生率：3.1%1.6%累计死亡率：0.4%0.2%Davies，etal.Lancet2013;381:辅助内分泌治疗对ER阳性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同侧乳腺癌的风险（1类）降低对侧第二癌的风险（2B类）每6-12月随访1次（体格检测，乳腺X线片，如口服他莫昔芬，加行妇科检查及B超了解子宫内膜厚度）免疫组化（IHC）FISH检测结果一致－－97％＋－93％＋＋＋24％＋＋＋＋89％Her-2阳性的判别:FISH检测是金标准IHC-/+1%fish+IHC+++84%fish+Varga，etal.BMCCancer2013;13(1):615.DOI:10.1186/1471-2407-13-615·3.32Lancet2013;381:辅助靶向治疗辅助靶向治疗HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w或2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降≥16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】Perezetal.JCO2011;29:3366-3373Perezetal.JCO2014;32:3744-3755Pivot,etal.LancetOncol2013;14:741–48Goldh