2015年全省病历质控联合检查方案

“规范‘电子病历’管理，提升病历基础质量”2015年全省病历质控联合检查方案2015年全省病历质控联合检查重点围绕“规范‘电子病历’管理，提升病历基础质量”的主题开展。检查重点主要围绕电子病历管理中常见的用户工号密码管理、患者信息管理、病历复制黏贴控制、病历修订控制、病历打印管理、纸质病历与电子病历一致性等问题，以及2014版病历检查评分标准中的单项否决指标等内容。检查标准包括系统管理评分、病历质量评分两部分，检查内容如下：浙江省病历质控中心2015年质控联合检查内容医疗机构名称：是否实施电子病历系统：□是□否电子病历系统分级：级序号指标主要内容与说明检查方式得分与扣分原因1电子病历应用水平评价1.门、急诊和住院电子病历系统信息共享2.满足病历文书记录要求：a、对病历中重要资料实现结构化储存，有可定义的病历格式和选项；b、病历记录能够全院共享；c、可针对病历内容检索；d、病历书写具有智能化提醒；e、具有插入检查检验结果功能3.满足医嘱开立、处理要求：a、医嘱通过网络供护士、药剂、收费和需要者使用b、下达医嘱时有药品、检验检查、用药合理性的提醒c、能够接收医嘱合理性审核的反馈4.满足检查检验申请、影像信息、报告查询要求：a、检查检验申请能供护士、医技科室、收费和需要者使用b、申请时，系统能够给出有关注意事项的提示c、下达申请时生成相关医嘱实地查看d、检查检验申请可实现自动预约e、检查检验执行状态实时可查f、能够查询影像信息及报告，并能与相关检查检验信息对照5.满足手术及备血、治疗、会诊申请及信息反馈要求a、申请能供护士、其他临床部门、收费和需要者使用b、申请时，系统能够给出有关注意事项的提示和必要的核查c、有自动的预约提醒功能d、手术、治疗、麻醉等信息化记录e、数据记录共享，可供其他部门或程序调用6.系统自动纠错功能，对于逻辑错误、信息的不一致等具有系统纠错能力7.具有医疗知识库，可根据检查检验结果、临床指南等提出处理建议8.具有病历质量控制功能9.具有病历数据访问控制功能10.具有系统灾难恢复机制及体系2用户管理1.对系统用户实施用户名/密码管理；2.具有密码强度设置规则；3.设置密码有效期限，期限满强制修改；4.系统实施CA证书管理5.对系统用户权限管理机制完善实地查看3患者信息管理1.患者就诊实行实名制管理2.患者信息实施唯一号管理3.对患者基本信息（姓名、性别、出生年月、身份证号码等）的完善及修改有相应的管理机制实地查看4病历复制控制1.系统具有复制管理功能2.同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制实地查看5病历修订控制1.具有病历审核修订的权限与流程管理2.病历审核修订具有痕迹管理功能实地查看6病历打印管理1.具有运行病历打印的管理规则2.运行病历及时打印（续打或满页打印）3.功能设置便于病历打印管理（打印提示等）4.如实施无纸化管理，具有比较完善的管制措施实地查看第二部分病历基础质量评分（1）1基础错误1.冒用他人用户名/密码2.患者基本信息存在错误（如姓名、性别、身份证号码等）3.主要诊断错误（如部位、疾病名称）4.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）5.伪造、篡改病历主要内容抽查病历2医疗文书缺失1.临床病历资料缺失或误归入2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录3.术前讨论无相应记录或需行手术审批未审批4.缺术前小结、手术知情同意书、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、术后首次病程录或术后谈话记录等围手术期资料之一抽查病历3病历不合理复制1、首次病程记录、入院记录相互复制2、病程记录明显复制，内容千篇一律3、病历记录机械导入检查检验结果，无分析意见4、因不合理复制，导致病历严重错误抽查病历4诊疗知情同意1.术中改变预定手术方案未履行知情同意2.缺输血或使用血液制品知情同意书3.缺非手术患者72小时谈话记录4.缺特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书抽查病历5.入院后诊断治疗与病情有重大变化缺相应的知情同意书或病危（重）通知书6.缺自动出院、选择或放弃抢救的知情同意7.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书或授权书重大缺陷而无效的5病历书写时限要求1.入院记录未在24小时内完成2.首次病程记录未在8小时内完成3.主治医师首次查房记录未在48小时内完成4.抢救记录未在抢救结束6小时内完成5.手术记录未在术后24小时内完成6.出院/死亡记录未在24小时内完成7.死亡病例讨论未在1周内完成抽查病历6辅助科室检查缺失1.无输血前化验检查。2.缺失对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告。抽查病历7医师病历书写资质1.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字2.非主刀或一助书写手术记录抽查病历8病历打印管理1.病历打印清楚，手写内容清晰可辨2.纸质版病历与电子病历内容一致抽查病历第三部分病历基础质量评分（2）电子病历内涵质量基本要求1.首次病程记录对诊断不明的书写鉴别诊断分析，诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排；2.病程录中重要化验、特殊检查、病理检查等的结果或病情变化有记录和分析，有处理措施、效果观察。3.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。抽查病历4.病程记录会诊及会诊意见执行情况。5.上级医师查房提出具体诊断、治疗意见。6.疑难病例讨论或术前讨论记录规范，讨论意见明确。7.抢救记录体现病情变化、抢救措施及结果，记录内容与抢救医嘱相一致。8.手术病人术后首次病程记录规范，术后诊疗措施合理，并发症处理及记录及时、完善。9.各类诊疗知情同意书、病情谈话内容规范、完整，诊疗知情同意书具有可替代方案告知，病情变化及时谈话、签字。10.出院（死亡）记录对入院情况及诊疗经过等进行总结概括，内容精炼，重点突出。（归档病历）备注：电子病历系统共分为7级，①0级：未形成电子病历系统。②1级：部门内初步数据采集。③2级：部门内数据交换。④3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。⑤4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。⑥5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。⑦6级：全流程医疗数据闭环管理，高1级医疗决策支持。⑧7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。