2015年医疗质量与安全百分考核细则

xxxxxx医院2015年医疗质量与安全百分考核细则项目考核内容内容每处扣分/分每处扣款/元门诊质量管理（10分）一、门诊处方1．门诊处方未写通用名的。每张0.1202．门诊处方未写诊断、地址、性别、年龄。每缺一项0.1203．门诊处方无手工确认签名。每张0.1204．门诊处方医嘱用药未分组开。0.1205．门诊处方输液超过3天或经点评为大处方。每张12006．诊断不准确，或与用药不符合。每张0.1207．诊断出现国家法定传染病未及时上报或误诊未及时纠正的。每例0.250二、门诊病历书写1．无就诊时间。0.1202．无主诉。0.1203．现病史过于简单，不能反映病情。0.1204．体格检查不详细或无体格检查。0.1205．缺诊断。0.1206．缺处理。0.120三、门诊工作纪律1．出诊人员无故迟到早退或中途脱岗0.2502．专家无故未出诊且无同级别人员代诊并未事先告知0.51003．因服务不到位造成患者投诉0.5504．开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷21000住院质量管理（55分）一、丙级病历1．字迹潦草难于辨认，不能通读，为丙级病历。210002．打印的病历入院录无书写者手工签名，为丙级病历。210003．病历缺页致病历不完整为丙级病历。210004．病历丢失，抽查病历无法提供。210005．诊断不确切，依据不充分，为丙级病历。210006．危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录，为丙级病历。210007．危重、疑难病历缺讨论记录为丙级病历。210008．请外院医师会诊：甲类手术及应讨论的手术病例缺术前讨论记录，为丙级病历。210009．手术病人的缺手术记录，为丙级病历。2100010．缺植入体内的人工材料的条形码或条形码错误，为丙级病历。2100011．治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗为丙级病历。2100012．死亡病例缺死亡讨论记录，为丙级病历。2100013．特殊检查特殊治疗同意书无患者或家属签字，为丙级病历。2100014．缺手术同意书或术中改变手术方案、扩大手术范围；缺手术同意书及病人家属签字，为丙级病历。2100015．特殊检查、特殊治疗、手术同意书无谈话医生签名为丙级病历。2100016．无输血同意书为丙级病历。2100017．住院三天仍不能明确诊断者，必须组织科内或院内讨论，无讨论记录者为丙级病历。21000二、病案首页1．缺科主任或副主任医师签名或签名潦草，无法辨认。（每处）0.1502．缺主治医师或住院医师签名或签名潦草，无法辨认。（每处）0.1303．门诊诊断未填写或填写有缺陷。0.1504．入院诊断未填写或填写有缺陷。0.1505．出院主要诊断选择错误。0.1506．药物过敏栏空白或填写错误。0.1507．无质控医师、质控护士签名。0.1508．病案质量，年月日无填写。0.1509．手术病历，无手术日期、手术名称、手术者，每缺一项。0.150三、入院录1．主诉不能导致第一诊断。0.21002．主诉书写错误。0.21003．主诉与现病史不能紧密结合。0.21004．现病史无鉴别诊断资料。0.21005．疾病发生、发展、变化过程描述不清。0.21006．缺主要的阳性症状记录。0.21007．体格检查，遗漏主要阳性体征。0.21008．既往史、个人史，书写不详细。0.21009．体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。0.210010．需写专科情况的病历，未写专科情况的。0.420011．专科记录有缺陷（项目不全）。0.210012．诊断主次排列颠倒。0.210013．主要疾病误诊、漏诊。0.210014．初步诊断三个工作日未转为入院诊断。0.2100四、病程录1．危重病人抢救成功率≥85%，每季考核一次，每下降一个百分点。12．未按规定书写病程录。（每次）0.21003．诊断不明确、待查病人，首次病程录缺鉴别诊断。0.1504．明确诊断的缺诊断依据。0.1505．上级医师查房记录不能反映上级医师对病情的分析和诊疗意见。0.1506．上级医师查房记录，在三个工作日内上级医师未按时审签。0.1507．病情变化未及时记录及缺病情变化分析及相应处理意见记录。0.1508．检查结果异常未及时记录及对检查结果异常无相应处理、分析意见记录。0.1509．特殊检查、特殊治疗，未及时记录。0.15010．病程录中无会诊意见及执行情况记录。0.15011．缺会诊记录单或会诊不及时。0.15012．缺更改重要医嘱理由的记录。0.15013．缺抢救病人的抢救记录.0.420014．抢救记录书写不规范。0.210015．新入院病人或转科病人及术后病人连续3天要有病程记录，每缺一次。0.210016．术后3天，无上级医师查房记录。0.15017．缺传染病疫情报告或慢性病、肿瘤报告，每缺一次。0.15018．病程记录与护理记录病情不一致。0.210019．连续5天无上级医师查房记录。0.2100五、知情同意书1．缺入院时病情告知.0.21002．入院病情告知内容不详；告知单无家属及医生签名；危重病人住院期间每3天要有一次告知，每项一次。0.1503．手术后缺术后病情告知。0.1504．住院期间病情变化，缺病情告知的，每次。0.1505．无授权委托书。0.21006．缺被委托人身份证书复印件。0.1507．病危病人无书面通知书。0.11008．按比例报销的医保药品或自费药品未进行告知，无家属签字的每一种药品。0.1100六、各种化验单1．凡各种申请单书写不规范，字体潦草，无法辨认，每张。0.1202．各种检查报告单，在出具24小时内必须粘贴到病历中，发现一次粘贴不及时。0.1203．急诊检查报告单按规定及时报告，未及时报告，每次0.2100七、医嘱1．医嘱无医生签名。0.21002．无执行者签名。（每项）0.21003．各种治疗、会诊、检查，缺医嘱。0.21004．医嘱签名潦草，无法辨认每次。0.120八、各种审批单1．凡术前小结、外院会诊无上级医生审批的每次。0.21002．术前谈话不是由主刀医师或第一助手完成并签字。0.150九、病历归档1．出院病历超过5天未归档。(每份)0.1202．丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料。21000医疗安全管理（35分）一、首诊负责制度1．首诊医生推诿病人0.51002．首诊医生未及时完成检诊和病历书写；会诊前未完成必要的处置。0.51003．对于危重抢救患者，未及时实施抢救措施未酿严重后果者。12004．首诊病例转诊未按相关制度及规定执行。0.5100二、三级查房制度1．各级医师未按规定次数查房。0.51002．是否查房规范、准备充分。0.250三、会诊制度1．专科会诊，申请会诊书填写不规范，无明确指导意见，到位不及时。0.51002．急会诊未及时到位。12003．医师外出会诊未遵守相关规定。12004．院外会诊申请不符合要求。0.550四、手术管理制度1．各级医生未按照手术分级管理进行手术申请、操作。12002．无特殊原因超过时间进入手术室（每次）0.5503．无故取消手术。1200五、交接班1．缺一天交接班记录。0.51002．有交班，无接班。0.5503．每月科室排班表及分组情况未及时上报。0.520六、临床用血审核制度1．输血申请不符合规定12002．年度开展互助献血未达目标。21000七、抗生素整治1．违反抗菌药物治疗性应用相关原则12002．违反抗菌药物预防性应用相关原则1200八、临床路径管理1．临床路径变异退出无说明理由的，每例0.51002．临床路径变异率30%，每起一个点扣0.5100九、患者安全管理1．不了解“危急值”制度及相关程序，未按相关流程进行检查、救治并记录。0.51002．未主动报告医疗安全（不良）事件，包括药品及器械不良反应事件（内、外、妇各病区不少于4例，门诊不少于4例）。（未上报发现每例，或每缺一例药品或器械不良反应报告的）0.51003．院内院外转运无评估及陪同。0.550十、医疗纠纷相关根据医院医疗质量委员会讨论后明确性质和处理意见加分项目十、奖励1．上级检查中病程录书写认真，字迹工整，内容详细，内涵质量高。11002．凡被评为本院优秀病历，每份奖励。25003．凡上级来院检查，被评为优秀病历，每份奖励。210004．主动上报医疗安全（不良）事件。（核实后每例）0.250注：1．本考核2015年1月起施行。2．如出现其他未列入的违规情形，由医院质量与安全管理委员会讨论后决定另行处理。