2015年医疗质量管理检查标准

12015年医疗质量管理检查标准（100分）项目检查内容扣分标准扣分医疗安全（5分）1、制定医疗事故及纠纷防范处理预案及措施，并落实到位；2、建立医疗安全事件报告制度与流程，发生医疗纠纷及时上报，并建立登记本；3、定期分析医疗安全信息，有针对性的持续改进；4、按时上报平安医院创建活动数据月报表；5、依法处理医疗纠纷，并有记录。1、医疗事故及纠纷防范处理无预案及措施者扣0.5分，有措施未实行扣0.5分;2、无医疗安全事件报告制度与流程扣0.5分，1例上报不及时扣0.3分，无登记本扣0.2分；3、未定期分析医疗安全信息扣0.3分，无持续改进措施扣0.2分；4、平安医院创建活动数据月报表迟报1次扣0.1分，漏报一次扣0.2分；5、医疗纠纷赔偿额每2万元扣0.5分，扣完2分为止。医疗质量持续改进(3分)1、健全医疗质量管理核心制度；2、医疗质量持续改进的方案及落实情况现场考查医务人员对医疗核心制度的熟悉及执行情况，不足之处扣1分。2、单位要有持续落实质量考核的记录，及对考核结果的分析、总结或改进措施，提供资料少于3项的扣1分、无措施的扣2分。科室文化建设（3分）科室布局合理；便民措施得当；有符合科室专业特点的健康教育宣传；定期开展培训、讲座；有工作计划。此项工作不到位的，每处扣1分，扣完为止。病历书写规范（15分）一、住院病历：1、归档病历：各单位自行推荐4份优质病历，分别是中等难度以上外科手术病历、危重或疑难患者病历、死亡患者病历、中医科病历。各单位提供以上病历的完整复印件。2、运行病历：检查组随机查阅在院病历，数量不少于3份。病历基本情况：（2分）发现病历格式、内容等基本情况与《病历书写基本规范》要求不一致的，每处扣1分，扣完为止。落实医患沟通制度：(2分)在抽取病历当中，检查是否有落实医患沟通制度的记录。包括：1、有入院时沟通记录。2、有创或高风险检查处置前的沟通，变更治疗(或手术)方案时的沟通。3、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。4、出院时沟通记录。患者2出院时经治医生应向患者详细说明出院医嘱及出院后注意事项、定期随访等内容，同时记载于出入院医患谈话记录单中并请患者及家属（或委托人）签字确认。缺一项制度扣1分，扣完为止。查房制度：(2分)在抽取病历当中，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录或一周内无副主任职称以上或科主任查房记录的，每份病历扣1分，扣完为止。危重患者抢救制度：(2分)查看1份危重病历。1、由科主任或院领导组织抢救；2、及时书写抢救记录，不能及时记录的须在6小时内补记；3、有病危通知书；一处达不到要求扣1分，扣完为止。术前讨论制度：(2分)查看1份外科病房中等难度以上手术病历。无术前讨论的，此项不得分；术前讨论记录不规范（无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等情况），每处扣1分，扣完为止。死亡病例讨论制度：(2分)1、查看1份死亡病例，无死亡病例讨论的，此项不得分；2、有记录，但讨论不规范的，每处扣1分，扣完为止。二、门诊病历：通过现场询问、查看的方式进行。数量不少于10份。无门诊病历，扣1分/例，无门诊登记簿扣1分/例，记录不规范，扣0.5分/处。医疗服务指标（5分）统计各单位年门诊人次、出院例数、患者平均住院日、床位使用率。一项指标达不到要求扣1分。其他医疗制度落实情况(3分)抽查首诊负责制、交接班制度、会诊制度等落实情况。随机查看临床科室交接班记录本2份，无交接班记录本，一个科室扣1分；记录不规范的，每处扣0.5分，扣完为止。查看三病讨论本，落实不到位的，每处扣1分，记录不规范的，每处扣0.5分，扣完为止。业务学习(3分)加强“三基”训练及相关业务知识更新培训，各单位每年组织全院医务人员举行相关业务知识更新培训不低3不断提高医务人员业务水平。于6次，查看考试资料及培训记录，每少一次扣0.5分。中医药服务（10分）符合《山东省基层医疗卫生机构中医药综合服务区（国医堂）建设基本标准（试行）》实地查看科室设置情况，一处不符合要求扣2分。2、中医门诊人次占门诊总人次≥30%。中医处方书写规范，中医处方量（包括饮片和成药）占总处方量≥30%。随机抽取7天内门诊记录，中医门诊人次占总人次没降低5%扣2分；随机抽取7天内中医处方（包括饮片和中成药）量占总处方量每降低5%扣2分，不规范一处扣1分。3、运用包括针灸、推拿、火罐等10种以上中医药适宜技术，开展包括中医康复在内的具有中医药特色的诊疗服务。实地了解中医药适宜技术开展的情况与种类，每少1种扣2分。4、完成高血压患者中医药健康管理任务每降低1个百分点扣2分。临床检验管理（4分）临床检验工作人员资质符合要求，生化分析仪操作人员考核后持证上岗；2、检验申请单、报告单格式规范、统一，严格执行检验报告双签字制度；3、室内质控与室间质评结果达到质量控制目标；4、试剂在有效期内使用，危险化学品专门存放管理；5、建立临床“危急值”报告制度与报告流程。1、人员资质不符合要求扣0.3分，未持证上岗扣0.2分；2、检验报告单一份不规范扣0.3分，未双签字扣0.2分；3、未开展室内质控、室间质评各扣1分；无室内质控规则和报告各扣0.5分；室间质评单次评价平均成绩80分以下扣0.5分，年终两次平均成绩90—94分加1分；4、发现过期试剂扣0.5分，危险化学品未专门存放管理扣0.5分；5、“危急值”报告制度未建立扣0.5分，登记本不规范、未登记各扣0.3分，危急值识别不清扣0.2分。医学影像管理（4分）1、工作人员资质符合要求，大型医疗设备操作人员持证上岗；2、诊断申请单、报告单书写规范，影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具；3、放射防护器材和个人防护用品齐全，有个人放射剂量计，每2年进行健康检查；4、建立临床“危急值”报告制度与报告流程。1、人员资质不符合要求扣0.5分，未持证上岗扣0.5分；2、诊断申请单、报告单一份不规范扣0.5分，影像报告无专业医师出具扣0.5分；3、放射防护器材和个人防护用品不齐全扣0.5分，无个人放射剂量计扣0.3分，未按时健康检查扣0.2分；4、“危急值”报告制度未建立扣0.5分，登记本不规范、未登记各扣0.3分，危急值识别不清扣0.2分。4药事和药物使用管理（10分）1、药品存储条件适宜，按照规定的条件储存。进货渠道符合国家规定；无假、劣药品及明令禁止购销的药品，药品采购、验收、管理规范。（2分）查看药库根据药品的分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库，中药、西药分别设库贮存；2、药品贮存基本设置符合要求（装置有温、湿度计及控制条件，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施）；3、药品进货渠道执行省药品集中招标采购有关规定，索证齐全；4、制定药品采购、验收、管理和配发制度，无假劣药或违规使用的药品，购入药品合格率达100%。5、进药质量验收制度健全，质量验收记录完整（查阅文件和近12个月文档与记录）。以上每项不合格，扣0.4分。2、高危药品使用管理制度完善。麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方管理制度等落实情况良好。（1分）1、有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标识，设置警示性提示牌。2、麻醉与精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求；处方内容和使用符合规定，医师、药师签名或签章并与留样一致，医师处方权符合相关规定。以上每项不合格，扣0.5分。3、处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立重点药品监控目录预警管理制度制度。（2分）1、实行按药品通用名开具处方（随机抽查门急诊处方50张，符合率应达100%）；2、开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项（随机抽查门诊处方50张）；3、开具电子处方时按规定打印纸质处方或手写处方（查阅50张处方）；4、制定并落实处方点评和重点药品监控目录预警制度；每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评，并有执行记录；有不合理用药的干预措施，对不合理处方、不合格处方及超常处方采取行政管理措施（查阅相关制度、职责、点评人员资质、点评记录、干预措施与落实情况以及相关规定）。以上每项不合格，扣0.5分。4、执行基本药物制度，所有药品执行零差率销售；药房达到规范化要求。(2分)1、配备和使用基本药物均达到100%，发现一种非基药扣0.1分（不含济宁市基层医疗卫生机构补充药品目录）；2、药房达到规范化要求，（1.5分，以下分值扣完为止）（1）药架药品码放不整5齐,地面不整洁扣0.3分(2)药房温度、湿度不达要求扣0.3分③过期药品上架扣0.3分（4）霉变、假劣药品上架扣0.3分（5）按照规定报告药物不良反应，无不良反应报告扣0.5分。5、落实抗菌药物临床应用的相关管理规定，合理应用抗菌药物。（1分）1、签订抗菌药物合理应用责任状；2、有对合理使用抗菌药物做得较差的医师和科室的全院通报、绩效考核干预、取消抗菌药物处方权等措施记录；3、有抗菌药物临床应用培训记录(包括培训通知、签到、课件、试卷和小结等)；4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用抗菌药物时间不超过24小时，住院手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5--2小时，随机抽取I类切口手术病历10份查看。以上每项不合格，扣0.25分。6、合理用药监测指标（2分）1、抗菌药处方数/每百张门诊处方数；2、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方数；3、平均每张处方用药品种数；4、住院患者使用抗菌药物比例；5、抗菌药物占西药出库总金额比重；6、药费收入占医疗总收入比重。以上每项不合格，扣0.5分，扣完2分为止。护理管理与质量持续改进（5分)1、查阅资料：护理核心制度、护理常规、各种操作、服务流程、应急预案及院感管理内容是否健全；难免压疮、不良事件上报；年度工作计划及完成情况；质量控制资料；培训、考试资料；年内总护士长护理工作会议记录。资料不全，一项扣0.5分，其他一处不符合要求扣0.5分2、护理管理体系：岗位职责落实情况（总护士长、病区护士长、护士各1人）一项不符合要求扣0.5分3、护理人力资源管理：是否有紧急护理人力调配方案；责任制整体护理执行情况；查看科室排班表及相关培训资料。提问1名护士应急预案掌握情况，一处不符合要求扣0.5分64、绩效考核：有根据工作量、满意度及护理难度、技术要求的绩效考核制度并落实。一处不符合要求扣0.5分患者安全（10分）1、查看患者：重点看特殊患者：基础护理落实情况；患者身份核对；安全措施落实情况；患者腕带使用情况；各种引流管按标准妥善固定、保持通畅、有标识；常见护理并发症预防、处理及防范措施执行情况。实地查看3-5名患者，一处不符合要求扣1分2、优质护理落实：护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责；开展满意度调查、电话随访工作；病区环境安静、整洁、保护患者隐私；温馨提示齐全。询问3-5名患者的知晓情况及满意度，考核1名护士对患者情况的掌握程度，一处不符合要求扣1分3、不良事件落实：难免压疮、不良事件上报后落实情况；急危重症患者安全措施有效，护理行为规范，护理措施到位。一处不符合要求扣1分4、护理文书：抽查2份病历、交接班记录本；各种评估单、宣教单、记录单等使用、填写是否规范、属实；一处不符合要求扣0.5分5、急救药品、物品：查看急救车；高危、毒麻、看似、相似、听似药品管理；各种仪器性能良好，配有使用操作流程，简明易懂；备用药品符合要求。实地查看，一处不符合要求扣0.5分医院感染管理（5分）1、手卫生：设施和物品配备符合要求；随机抽查相关人员执行情况。一处不符合要求扣0.5分2、重点科室：门诊抢救室、换药室、洗胃室及病房治疗室布局合理；手术室、供应室符合相关要求。一处不符合要求扣0.5分73、无菌物品及一次性物品：使用、存放、灭菌等符合要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用,分类、定点放置，处理符合要求。一处不符合要求扣0.5分4、医疗废物处理：医疗废物的存放、分类及处理流程正确，交换单按要求交接双方签全名。一处不符合要求扣0.5分医疗服务能力提升（13分）业务技能比武（4分