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厥证（晕厥）诊疗方案一、概念：厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能逐渐苏醒的一类病症。现代医学晕厥(syncope)是指一过性广泛大脑突然灌注不足或缺氧而发生短暂意识丧失的一种临床综合征。常突然发作，因肌力消失而倒地，但意识丧失时间短、迅速苏醒和少有后遗症。根据意识丧失的时间和深度，可分为：（1）晕厥样感觉：短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳，或称晕厥前兆(presyncope)。（2）真性晕厥：常由晕厥样感觉发展而来，意识丧失数秒到数分钟。（3）惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁。二、病因引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥。1、心源性晕厥（1）心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、原发性和继发性肺动脉高压等。（2）心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物阻塞房室瓣口等。（3）心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。（4）心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能异常等。（5）急性心脏填塞：心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂、特发性心包炎等。2、血管反射性晕厥（1）血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。（2）直立性性低血压性晕厥：疾病性（脊髓痨等）药物性、特发性等。（3）迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致。（4）颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。3、血源性晕厥（1）低血糖性晕厥：疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等）、药物性（胰岛素等）。（2）重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。（3）血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。4、脑源性晕厥（1）神经源性晕厥：脑血管病（脑动脉硬化、高血压脑病、脑椎基底动脉短暂性缺血性发作等）、癫痫、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。（2）精神源性晕厥：重度抑郁症、癔症、恐惧症等。5、药源性晕厥（1）心血管药物：血管扩张剂、抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。（2）抗精神失常药：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。（3）其他药物：长春新碱、乙醇、胰岛素、可卡因等。三、临床表现突然发生的短暂（历时数秒至数分）意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后可无特殊不适或仅有短暂而轻微的头晕、乏力等症状。其特点与病因密切相关：1、诱因：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在空腹时发作；血管迷走性晕厥常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作。2、体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生；3、伴随症状：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等症状；血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等症状。4、发作时的体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性晕厥常伴有血压显著升高；主动脉夹层性晕厥可致两侧上臂血压相差20mmHg以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、异常心音和（或）心律不齐等；神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病理反射阳性等。【四、辅助检查1、疑诊心源性晕厥，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生理检查和（或）心血管造影等检查。2、疑诊血管反射性晕厥，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava动作试验和（或）直立倾斜试验等检查。3、疑诊血源性晕厥，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和（或）血液生化等检查。4、疑诊脑源性晕厥，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅CT或MRI、脑血管造影和（或）筛选性精神检查等。5、对不明原因的晕厥，宜作直立倾斜试验。直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。该试验前必须停服心血管活性药物5个半衰期以上，并卧床休息一夜；试验当日清晨禁食，患者仰卧于检查床上30min，然后测心率和血压至稳定基础水平。此后将将检查床头侧迅速上升至60°-80°，每5分钟记录一次心率和血压。如病人出现恶心、头晕、出汗、面色苍白等晕厥前驱症状时，改为每分钟记录一次。直至45min或出现晕厥伴明显心率减慢和血压降低，出现阳性表现时应立即将患者恢复至平卧位。如未出现晕厥，可将患者恢复至平卧位5min后，相继分别静滴异丙肾上腺素1、3、5μg/min，各持续5min后重复该实验，如仍未出现晕厥为阴性。直立倾斜试验的明确适应证：①反复晕厥或近乎晕厥者；②一次晕厥发作，但患者从事高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等，无论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验；③虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除血管迷走性晕厥时，需进一步确认以确定相应治疗方案；④运动诱发或与运动相伴的晕厥。直立倾斜试验的禁忌证：①主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；②重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；③已知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；④严重脑血管疾病的晕厥患者。直立倾斜试验阳性判断标准：患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性。血压下降标准为：收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或晕厥先兆，仍应判断阳性。五、诊断与鉴别诊断根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应考虑晕厥的诊断。1、下列情况应考虑血管迷走性晕厥的可能：①多发生在体质较弱的年轻女性；②常发生在直立位；③晕厥前常有诱因或晕厥先兆；④发作时伴有血压下降，心率减慢，面色苍白，且持续到晕厥后期；⑤平卧后恢复较快，无明显后遗症；⑥直立倾斜试验阳性。2、下列情况应考虑心原性晕厥的可能：①仰卧位发生晕厥；②有心脏病病史，晕厥时伴有明显的心律（率）改变；③发作时有显著发绀或癫痫样抽搐；④发作时心音听不清或有严重的心律失常；⑤发作间期心脏听诊发现有固定的或随体位改变的器质性杂音；⑥晕厥后有明显胸痛或伴有心原性休克；⑦心电图示QT间期延长。3、其它：由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年夜间睡醒后起床排尿时突然出现的晕厥，考虑是排尿性晕厥；低血糖引起的晕厥发作前常有饥饿、软弱、出冷汗等症状。但临床医生罕有目睹晕厥的全过程，晕厥需与以下情况鉴别：（1）眩晕：有旋转感而无意识丧失；（2）癔症：多有精神诱因，发病有暗示性和多变性特点；（3）癫痫失神小发作：儿童期起病，突发突止，表现为突发性凝视，意识障碍，伴眼睑和面部的轻度痉挛性运动，极少倾跌；（4）癫痫大发作：通常有发绀、口吐白沫、咬舌、尿失禁，抽搐时间持续1-2分钟。六、治疗（一）中医治疗基本原则——醒神回厥实证——开窍、化痰、辟秽而醒神：适用于邪实窍闭神昏之证以辛香走窜药物为主，具通关开窍作用，剂型：丸、散、气雾、含化、注射适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏。虚证——益气回阳救逆通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力而醒神。（二）证治分类1.气厥剧痛，或清志剧变，引起面色苍白，四肢厥冷，手足指趾发青，脉微细欲绝，神识昏愦，临床上称为神经性休克（1）实证：症状——由情志异常、精神刺激而诱发突然昏倒，不省人事，口噤拳握—肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，阻塞心窍呼吸气粗—肝气上逆于肺，肺气郁闭不宣四肢厥冷—阳气被郁，失于温煦苔薄白，脉浮或沉弦—肝气郁滞，气闭于内证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机治法——开窍，顺气，解郁代表方——通关散合五磨饮子加减急救—通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服常用药——通关散：皂角—辛温开窍细辛—走窜宣散，合用之以通诸窍苏醒后——五磨饮子：沉香、乌药—降气调肝槟榔、枳实、木香—行气批破滞加檀香、丁香、藿香—理气宽胸加减——肝阳偏亢（头痛头晕，面赤烦躁）—加钩藤、石决明、磁石兼有痰热者（喉中痰鸣，痰壅气塞）—加胆南星、贝母、橘红、竹沥醒后苦笑无常，睡眠不宁者—加茯神、远志、枣仁临证备要——此类病人常有类似既往病史，发作前有明显的精神因素，故平时可服用柴胡舒肝散、逍遥散之类，以理气解郁，调和肝脾（2）虚证症状——发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱—元气素虚，加之情绪紧张、恐惧、疲劳、饥饿等诱因肢冷—阳气衰微，难以温通汗出—卫外不固舌淡，脉沉细微—阳虚气陷之证证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养治法——补气，回阳，醒神代表方——急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液（补气摄津醒神）或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水苏醒后—汤剂：四味回阳饮生脉注射液—重在益气生津参附注射液、四味回阳饮—均能益气回阳代表药——人参—大补元气附子、炮姜—温里回阳甘草—和中缓急加减——汗出多—黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉心悸不宁—加远志、炒枣仁、柏子仁食欲不振—白术、茯苓、陈皮临证备要——本证也有反复发作倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。另可加用甘麦大枣汤，养心宁神，甘润缓急2.血厥各种出血，如急性胃、十二指肠出血，女性宫外孕破裂出血。大量出血后，低血容量，面色惨白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，临床称之为出血性休克。（1）实证症状——平素易发眩晕，多因急躁恼怒或入厕努责排便而发突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭—暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，闭阻清窍面赤唇紫，舌红—由于气逆血菀于上脉沉弦—肝气上逆之征证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍治法——平肝潜阳，理气通瘀代表方——急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭或以醋或童便火淬，取烟熏鼻汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减常用药——归尾、红花、山楂—活血化瘀通瘀煎乌药、青皮、木香、香附—顺气开郁泽泻—性下行而泻，引血下行羚角钩藤汤—平肝潜阳熄风，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕羚羊角、钩藤—清热平肝内熄风生地、白芍—滋阴柔肝竹茹、贝母—清热化痰茯神—养心安神桑叶、菊花—清肝泻热甘草—调和药物加减——急躁易怒，肝热甚者—加菊花、丹皮、龙胆草兼见阴虚不足，眩晕头痛者—加生地、枸杞子、珍珠母（2）虚证症状——常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后突然昏厥，面色苍白，口唇无华—失血过多，血虚不能上荣四肢振颤—气血不能达于四末，筋脉失养目陷口张，自汗肢冷，气息低微—营阴内衰，气随血脱舌质淡，脉芤或细数无力—失血过多，阴伤气耗证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养治法——补养气血代表方——急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血汤剂：人参养营汤常用药——独参汤—大补元气人参、黄芪—益气当归、熟地黄—养血白芍、五味子—敛阴白术、茯苓、远志、甘草—健脾安神肉桂—温养气血生姜、大枣—和中补血陈皮—行气加减—自汗肤冷，呼吸微弱—加附子、干姜口干少津—加麦冬、玉竹、沙参心悸少寐—龙眼肉、枣仁出血不止—加仙鹤草、藕节、侧柏叶3．痰厥症状——素有咳喘宿疾，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后发病突然昏厥—痰随气升，上闭清窍喉有痰声，或呕吐涎沫—痰壅气道，痰气相击胸闷气粗—痰浊阻滞，气机不畅舌苔白腻，脉弦滑—痰浊内阻之象证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍治法——行气豁痰代表方——导痰汤加减本方燥湿化痰，行气开郁。适用于风痰上逆，时发晕厥，头晕，胸闷，痰多等证常用药——半夏、茯苓、陈皮—健脾燥湿化痰胆南星—清热化痰枳实—导气下行加苏子、白芥子—化痰降气加减——痰湿化热（口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数）—加黄芩、栀子、竹茹、栝楼仁4.暑厥症状——发于暑热夏季，或高温环境下感受暑邪胸闷身热，