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高尿酸血症与痛风临床与营养(高尿酸血症和痛风与营养)高尿酸血症与痛风临床与营养(高尿酸血症和痛风与营养)痛风的认识历史•公元前4世纪至18世纪帝王病、富贵病•在古代欧洲，痛风频繁光顾帝王贵族，•1328～1830年法国的20位国王中的多数人都遭受了痛风的摧残；•因此有“帝王之病”、“富贵病”之称，•而且当时人们认为痛风能提高一个人的社会地位，所以都希望能患痛风。痛风•是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病。•临床特点：高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病流行病学•在我国，痛风患病率70年代以前较少见•80年代逐年上升•90年代直线上升血尿酸水平正常值范围高尿酸血症umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）350（6.0）更年期后同男性同男性•约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平(mg/dl)痛风发病率9.07.0～8.9%7.0～8.90.5～0.37%7.00.1%发病机制•尿酸是人类嘌呤代谢的终产物内源性：体内氨基酸分解代谢产生，占体内总尿酸的80％外源性：从食物中的核苷酸分解而来占体内总尿酸的20％嘌呤代谢和尿酸合成途径图5-磷酸核糖+ATPPRPP合成酶PRPP+谷氨酰胺核酸核酸鸟苷酸次黄嘌呤核苷酸腺苷酸HGPRTHGPRT鸟嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤尿酸尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3能量营养素•肥胖是高尿酸血症及痛风的发病因素之一，痛风患者中52％为肥胖者。•高蛋白饮食可能导致内源性嘌呤合成增加•过量脂肪会影响肝脏、肾脏排泄尿酸•碳水化合物可增加尿酸排泄水•充足液体摄入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出，预防尿酸性肾结石，延缓肾脏进行性损害。酒精•酒精可抑制糖异生，使血乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，使肾排泄尿酸降低。•酗酒与饥饿同时存在，常是痛风急性发作的诱因。•啤酒含有大量嘌呤，可使血尿酸浓度增高。痛风及高尿酸血症的高危因素•遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者•疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病•药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A•创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等•饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积•除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在•血液中尿酸（PH7.4，37℃）溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱和状态•在尿中的沉积:与PH值有关PH5.0，游离尿酸仅15%PH6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态痛风关节炎的发病机制•急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致•是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应–血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐–血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶•尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作临床表现•无症状的高尿酸血症期•急性痛风性关节炎•痛风石及慢性关节炎•痛风性肾病变痛风患病年龄与性别•男性中年以上占患病率的95％患病高峰年龄在50岁左右•女性约占患病率的5％左右多发生在绝经期后急性痛风性关节炎的临床特点•起病急骤•发展快，24～48h达高峰•明显红、肿、热、痛•疼痛剧烈，痛如刀割，多因夜间剧痛而痛醒，•70%首发于足第一跖趾关节•单关节受累•缓解期不遗留任何不适•以春秋季多见，饮酒、高蛋白饮食是重要诱因间歇性发作•绝大多数患者在6个月～2年内出现第二次发作。•一般情况，如果未经治疗，患者痛风发作次数会逐渐增加，多关节受累，病情严重，持续时间更长，缓解更慢。痛风性关节炎发作间隔时间小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作7%痛风石与慢性关节炎•痛风石是由于尿酸结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应而形成的异物结节，是痛风的特征性病变。•除中枢神经系统外，痛风石可以发生于任何部位，最常见于关节内及附近、耳廓。•初起质软，随着纤维增生质地越来越硬。•慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多、尿比重下降，最终由氮质血症发展为尿毒症•急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡•尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状•临床有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。痛风性肾病痛风的实验室检查•血尿酸增高420umol/L•24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg常规饮食1000mg•滑液尿酸盐结晶•痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的X线检查•软组织肿胀•软组织内不规则团块状致密影•关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄•关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊1.关节液中有尿酸盐结晶2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：12条:1)1次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在1天内达到高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石9)高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（X线照相）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线照相）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性痛风性关节炎的临床诊断•典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期•持续的高尿酸血症•用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解治疗总体目标•急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作并预防急性关节炎的再次复发•急性发作期过后－－纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）一般治疗•低嘌呤饮食•戒酒•减肥－－控制总热量，多运动•碱化尿液:尿PH6.2-6.8•避免外伤、受凉、劳累•避免使用影响尿酸排泄的药物营养治疗•治疗目的•限制嘌呤膳食，采取低能量、低脂、低蛋白饮食•降低血尿酸水平并增加尿酸的排泄，•防止痛风急性发作•缓解痛风发作的症状治疗原则•限制膳食嘌呤•急性关节炎发作期，膳食嘌呤应严格限制在150mg/d以下。•急性发作的3天内，应选基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物•缓解后逐渐增加。控制膳食能量•能量25～30kcal/kg•蛋白质0.8～1.0g/kg.d，60～70g/d•脂肪不宜过高，约50g/d•碳水化合物作为能量主要来源占能量50％～60％。•肥胖者，切忌减肥太快，导致酮体生成过多，抑制尿酸排泄，而导致痛风发作多选用素食为主的碱性食物•尿中尿酸的溶解度取决于尿PH值，PH值增高，溶解度增加，排泄增多•碱性食物如新鲜蔬菜、水果、牛奶、坚果、海藻、西瓜、冬瓜应多摄入。养成良好的生活习惯•每天饮水2000ml•避免饮酒及酒精饮料•少食用刺激性调味品•避免暴饮暴食•避免一次进食大量肉食•饮食定时定量，可少量多餐•坚持适量运动，注意劳逸结合。其他•不服用影响尿酸排泄的药物，如维生素B1、B12、烟酸。•用秋水仙碱、丙磺舒时，避免大剂量的维生素C。•用吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等药物，因能降低血中维生素C水平，补充维C•保泰松有水钠潴留作用，饮食应限钠盐营养治疗过程的食物选择•第一类食物：含嘌呤较少，100g食物嘌呤含量小于50mg。含嘌呤较少食物——谷薯类•大米、米粉、小米、糯米、大麦、小麦、荞麦、•富强粉、面粉、通心粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、•白薯、马铃薯、芋头含嘌呤较少食物——蔬菜类•白菜、卷心菜、芥菜、青菜叶、空心菜、芥蓝菜、茼蒿菜、韭菜、•黄瓜、苦瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、西葫芦、茄子、番茄•菜花、豆芽菜、青椒、萝卜、胡萝卜•葱、姜、蒜•泡菜、咸菜食物嘌呤含量分类分类嘌呤含量（mg/100g）举例Ⅰ类高（150~1000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤Ⅱ类较高（75~150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉Ⅲ类较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇Ⅳ类很少奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料含嘌呤较少食物——水果类•橙子、橘子、苹果、梨、桃、香蕉•西瓜、哈密瓜、•苹果汁、果冻、果干、糖、糖浆、果酱。含嘌呤较少食物——蛋乳类•鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、•牛奶、奶粉、芝士、酸奶、炼奶含嘌呤较少食物——坚果类及其他•硬果：瓜子、杏仁、栗子、莲子、花生、核桃仁•其他：猪血、猪皮、海参、海蜇皮、海藻、•红枣、葡萄干、木耳、蜂蜜、花生酱、茶、•咖啡、碳酸氢钠、巧克力、可可、油脂（限量）第二类•含嘌呤较高•100g食物含嘌呤50mg～150mg。含嘌呤较高食物——粮豆类•粗粮、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆•豆腐干、豆腐、青豆、黑豆、含嘌呤较高食物——鱼肉类•猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、兔肉、鸭、鹅、鸽子、火鸡、火腿等肉类•鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、黑鲤鱼、大比目鱼、梭鱼、鱼丸•虾、龙虾、乌贼、螃蟹等海产品含嘌呤较高食物——其他类•鲜蘑菇、芦笋、四季豆、鲜豌豆、海带、菠菜第三类含嘌呤较高食物•100g食物含嘌呤150mg～1000mg•猪肝、牛肝、牛肾、猪小肠、脑、胰脏、白带鱼、赞鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼、鲱鱼、鲸鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蚧、•浓肉汁、浓鸡汤、肉汤、火锅汤、•酵母粉饮食选择Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类•急性期禁吃禁吃少吃自由选择•慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择•高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择营养治疗案例•案例：某女、52岁，身高158cm，体重83kg。因突发关节疼痛就诊，临床诊断为痛风急性发作期，要求饮食治疗。饮食治疗原则•控制总能量•1.计算理想体重：标准体重＝158-105＝53kg•2.判断体重是否正常：按标准体重计算超重83/56＝1.56，肥胖•BMI＝83/1.58/1.58＝29.4肥胖•确定能量供给目标：30kcal/kg.d*标准体重•计算总能量：53kg×30kcal/kg.d＝1500kcal/d•确定三大营养素比例•确定饮食餐次和能量比例饮食治疗原则•2.控制膳食嘌呤：全天膳食嘌呤严格限制在150mg以下。•3.多饮水：要求患者每天饮水2000ml以上。•要求患者按食谱严格进餐，进行饮食治疗。食谱举例——急性期•早餐：牛奶200ml•小面包1个（面粉50g）•午餐：西红柿炒鸡蛋（西红柿200g，鸡蛋1个）•拌黄瓜200g•米饭（米100g）食谱举例——急性期•加餐：苹果1个（市品200g）•晚餐：油菜鸡面（油菜100g，熟鸡肉30g，面条100g）•奶汁100g，大白菜200g•全天饮水2000ml以上•全天可供蛋白质56g、脂肪45g、碳水化合物250g、能量1629kcal、嘌呤7mg。食谱举例——缓解期•早餐：牛奶250ml+糖10g•发糕50g•午餐：西红柿豆腐汤（西红柿100g，豆腐40g）•炒冬瓜200g•青菜炒牛肉（青菜100g，牛肉25g）•米饭（米100g）食谱举例——缓解期•晚餐：鸡丝豆皮拌黄瓜（鸡丝25g，豆皮30g，黄瓜150g）•食用油30ml•全天饮水2000ml以上预防•1.加强营养与健康教育•痛风是包括饮食在内的与生活方式密切相关的可防可治的慢性疾病，预防为主，积极治疗•倡导健康的生活方式•以中国居民膳食指南为主要内容的合理饮食，坚持运动，保持良好心态。预防•定期进行健康检查•早发现、早治疗，减少痛风的发作和对健康的危害。痛风病人常见饮