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肺结核本章重要考点提示：1.结核概述（结核传染源，传播途径，机制）2.临床表现（症状，体征）3.辅助检查（PPD试验；痰找结核菌；胸片）4.结核分型（重点：原发，血播，继发）5.治疗（一线化疗药的中英文；化疗药各自特点；化疗方案--初治涂阴/初治涂阳/复治涂阳）认识结核菌病因和发病机制染色涂片抗酸染色（+）分型分枝杆菌有人、牛、鼠、非洲型，致病主要人型，少数牛、非洲型培养生长缓慢，培养需2～8周才长出菌落抵抗力对外界环境抵抗力强-干燥环境可存活数月至数年生长慢，抵抗力强1.传染源：主要是排菌的肺结核病人（开放性肺结核）。2.传播途径：（1）主要途径：呼吸道飞沫传染。（2）次要途径：消化道。（3）其它途径：皮肤、泌尿生殖道。3.易感人群：生活贫困、居住拥挤、体弱，免疫力低排菌病人+飞沫结核病的传染源主要是（）A.排菌的病人B.所有活动性肺结核病人C.肺内有空洞性病变的患者D.血行播散型肺结核患者E.对抗结核化疗效果不明显的患者[答疑编号700262050101]【答案】A结核病的发病机制结核病免疫保护机制—细胞免疫巨噬细胞→吞噬、杀灭结核菌→变成类上皮细胞和朗罕（Langhans）巨细胞→结核结节→病变局限化细胞免疫关键词：保护结核结节变态反应（过敏反应）结核菌侵入人体后4～8周，对菌体及代谢物的敏感反应属Ⅳ型（迟发型）变态反应变态反应关键词：破坏+迟发变态反应表现：局部病灶：渗出、干酪样坏死全身反应：发热、乏力、食欲下降等，PPD皮试阳性（皮肤红肿硬结破溃）肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、多发性关节炎（Poncet病）小结免疫反应：对人体起保护作用变态反应：常伴有组织破坏结核病的发生与发展原发感染（原发性肺结核）：（常见于小儿）初次感染肺内发生渗出性病变（原发病灶）?结核菌沿着肺内淋巴管?肺门淋巴结原发综合征继发性肺结核继发性肺结核：局部反应剧烈浸润性肺结核空洞（最常见）临床表现症状全身结核中毒症状：低热（持续不退提示播散）、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。呼吸道症状：咳嗽、咳痰和咯血。多为少量咯血，少数为大咯血（窒息）。咳关于咯血常考疾病肺癌肺结核支扩体征范围小→无体征干酪样肺炎→实变征空洞者→闻及支气管呼吸音，空瓮音大范围纤维条索者→气管移向患侧常考的气管移位的问题小结1.移向健侧：胸腔积液，气胸压力；牵拉2.移向患侧：肺不张，慢性纤维空洞肺结核中心型肺癌—肺不张辅助检查胸片痰找结核菌PPD试验痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片（抗酸染色）和痰结核分枝杆菌培养等重要意义：①诊断最可靠依据。②判定传染性。③指导治疗，判断疗效。诊断+传染+治疗诊断肺结核最可靠的依据是（）A.结核中毒症状及明显的呼吸道局部症状B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成C.5单位结素试验强阳性D.痰中找到结核菌E.血沉明显增快[答疑编号700262050102]【答案】D肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看（）A.痰菌阴转B.症状消失C.X线空洞闭合，炎性阴影消失D.血沉正常E.血清结核抗体阴性[答疑编号700262050103]【答案】A判断肺结核患者有无传染性的主要方法是（）A.做结核菌素试验B.查痰结核菌C.询问病人有无咯血D.检查病人有无发热E.拍胸片检查有无空洞[答疑编号700262050104]【答案】B结核菌素试验试剂：结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。方法：PPD0.1ml（5U）于左或右前臂内侧行皮内注射，48～72小时观察局部反应结果。阳性：人体对结核菌的特异性反应（Ⅳ型变态反应）阳性本质：曾经被感染过阳性本质：曾经被感染过现在如何？成人由阳性程度决定PPD阳性常考临床意义小结阳性做题方法1.先看年龄2.成人复杂；儿童单纯3.成人看程度强阳性---正在感染弱阳、阳性---曾经感染女性.30岁，咳嗽2周，结核菌素试验1：2000阳性，你认为（）A.可排除结核杆菌感染B.曾有结核杆菌感染C.现正患活动性结核病D.需用抗结核药物治疗E.需做胸CT[答疑编号700262050105]【答案】B做题方法：先看年龄；再看阳性程度阳性①成人：曾经有过；现在待定---（强阳性确诊）②儿童：单纯女性.30岁，咳嗽2周，结核菌素试验1：2000强阳性，你认为（）A.可排除结核杆菌感染B.曾有结核杆菌感染C.现正患活动性结核病D.不能确定是否患结核E.需做胸CT做题方法：先看年龄；再看阳性程度阳性①成人：曾经有过；现在待定---（强阳性确诊）②儿童：单纯男性.2.5岁，咳嗽2周，结核菌素试验1：2000阳性，你认为（）A.可排除结核杆菌感染B.曾有结核杆菌感染C.现正患活动性结核病D.做支气管镜检查E.需做胸CT[答疑编号700262050106]【答案】C阳性①成人：曾经有过；现在待定---（强阳性确诊）②儿童：单纯阴性的意义没有感染过结核菌（多见于儿童或少数交通闭塞区成年人）虽有结核菌感染，但时间不到4－8周，反应还未建立。重症结核、艾滋病，使用过免疫抑制剂体质衰弱者。4－8周PPD阴性两陷阱：时间不够体力不够不到4周重症结核、艾滋病关于结核菌素试验，下述哪项是不正确的（）A.阴性就没有结核病B.HIV感染后可以阴性C.反应时间不到4周可以为阴性D.极重度肺结核可以为阴性E.人体对外来物质的特异性反应[答疑编号700262050107]【答案】A阴性：①时间不够②体力不够重要考点小结阴性：两陷阱①时间不够②体弱阳性：先看年龄；再看阳性程度①成人：曾经有过；现在待定---（强阳性确诊）②儿童：单纯儿童天真，成人复杂诊断与鉴别诊断（一）诊断要点病史：有肺结核病的接触史临床表现：有结核病全身或呼吸道症状X线征象发现早期肺结核痰结核杆菌阳性（确诊）结核菌素试验：成人强阳性可确诊抗结核治疗：有效发现早期肺结核的主要方法是（）A.查痰抗酸杆菌B.胸X线检查C.胸CT检查D.血沉检查E.血清特异性抗体的检查[答疑编号700262050108]【答案】B结核分类1.原发2.血行播散（急性；亚急性/慢性）3.继发（浸润，空洞，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞）4.结核性胸膜炎5.肺外结核6.菌阴性肺结核肺结核分类标准和诊断要点一、原发肺结核1.包含原发综合征及胸内淋巴结结核。2.多见于少年儿童3.结核菌素试验多为强阳性，4.X线片呈哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。若胸部X线片仅见肺门淋巴结肿大，则胸内淋巴结结核。原发综合征女性，16岁。低热、盗汗、咳嗽1个月。查体：消瘦，右颈部可触及数个绿豆大小淋巴结，稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音稍减弱，胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大。诊断首先考虑的是（）A.原发型肺结核B.继发型肺结核C.颈部淋巴结炎D.右肺癌淋巴转移E.结节病[答疑编号700262050201]【答案】A二、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性多见于婴幼儿和青少年起病急，持续高热，多合并结核性脑膜炎。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，可发现皮肤淡红色粟粒疹X线胸片和CT检查：呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。特点小结：急重—高热淋巴结粟粒状影急性粟粒型肺结核大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影女性，发热一周，体温38.5～39.5℃,周身不适，近两天轻微咳嗽,无痰，体征：肝大右肋下2cm.脾大左肋下1cm，WBC7.0x109/L，中性60%，淋巴40%，ESR70mm/h，痰结核菌涂片（一），胸片两肺可见细小等大均匀分布的粟粒样阴影，诊断最可能是（）A.伤寒B.败血症C.急性血行播散型肺结核D.细支气管一肺泡细胞癌E.以上都不是[答疑编号700262050202]【答案】C亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。粟粒不均匀三、继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。早期渗出性病变，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成；出现病变周围纤维组织增生痰结核分枝杆菌检查常为阳性。多样性X线表现特点好发在上叶尖后段和下叶背段记忆方法：上面刀尖下面刀背①润性肺结核：渗出性病变（最常见）靠上浸润性肺结核的好发部位是（）A.上叶尖后段B.上叶前段C.右中叶D.左舌叶E.下叶基底段[答疑编号700262050203]【答案】A好发部位：上叶尖后段下叶背段下列类型中，哪一项为最常见的继发型肺结核（）A.结核球B.干酪样肺炎C.浸润型肺结核D.纤维空洞性肺结核E.空洞性肺结核[答疑编号700262050204]【答案】C男性，28岁，吸烟患者。因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T37.5℃，双侧颈部可触及多个淋巴结，可活动，右上肺可闻及少许湿啰音，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是（）A.原发型肺结核B.右肺炎C.继发型肺结核D.支气管肺癌E.颈淋巴结炎[答疑编号700262050205]【答案】C关于咯血肺癌肺结核支扩②空洞性肺结核：临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排菌；③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶；结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过4cm称结核球④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞；磨玻璃⑤纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。纤维空洞型肺结核：厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门提高，肺纹呈垂柳状样改变。纵膈气管牵拉至患侧。垂柳状胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹呈垂柳状改变的多为（）A.原发型肺结核B.血行播散型肺结核C.干酪样肺炎D.纤维空洞性肺结核E.结核球[答疑编号700262050206]【答案】D四、结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。五、肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）。六、菌阴肺结核指三次痰涂片（－）及一次培养（－）的肺结核。其诊断标准：①典型结核症状及X线表现；②抗结核治疗有效；③临床排除其他非结核疾病；④PPD强（＋）、结核－抗体（＋）；⑤痰结核菌PCR和探针检测（＋）；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦探针检测BALF检出抗酸菌；⑧支气管或肺组织病检（＋）。具备1～6中三项，或7～8中一项可确诊菌阴肺结核。小结：各型肺结核考核重点关键词原发：青少年；症状轻；x线靠中间继发：已成年；症状多；x线靠肺尖急性粟粒性肺结核：起病急；症状重；x线有粟粒小结：各型继发性肺结核常考点浸润性：最多见；部位（上刀尖，下刀背）空洞性：菌多干酪样：磨玻璃结核球：上肺，卫星灶慢性纤维空洞性：垂柳征，纤维多肺结核诊断记录方式类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术鉴别诊断1.肺炎大都起病急伴有发热、咳嗽、咳痰明显。胸片表现为密度较淡且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。痰菌不同2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴别。阻塞性通气功能障碍3.支气管扩张症慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。高分辨CT能发现支气管腔扩大。影像学4.肺癌痰脱落细胞和痰细菌检查及病灶组织活检是鉴别的重要方法。5.肺脓肿高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。并发症常见并发症有结核性脓胸、自发性气胸、支气管扩张、肺气肿、肺心病等治疗化疗控制肺结核主要手段，凡活动性肺结核均应化疗。原则：早期、规律、全程、适量、联合。DOTS是全程督导短程化学治疗全，督，短，化DOTS是下列哪一项的英文缩写（）A.全球肺结核防治规则B.肺结核治疗原则C.全程督导短程化学治疗D.卡介苗接种E.结核菌素试验[答疑编号700262050207]【答案】