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皮肤科优势病种诊疗方案（2013版）新泰市中医医院皮肤科2013年1月5日目录白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案白疕(寻常性银屑病)诊疗方案一、概述：银屑病是一种以皮肤红斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2—94)。(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。(4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。(5)可有家族史。(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。(4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏膜损害。(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。(7)组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚，表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。(二)证候诊断1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔薄黄或白；脉弦滑或数。2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。3、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、血热证治法：凉血解毒。方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重者，选加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。2、血燥证治法：养血解毒。方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；夹瘀者，选加桃仁、红花、川芎；燥甚者、选加麻仁、天冬；夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。3、血瘀证治法：活血解毒。方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、三棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆根；夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；气虚者，加黄芪等；阳虚，细辛、附子等；脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。(二)中医外治法1、中药湿敷：用于血热证，皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按3％～10％比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次20～40分钟，每日1～2次。2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡，鳞屑较厚者。给予麦麸浴，每次20～40分钟，隔日1次。3、智能中药熏蒸治疗仪：血瘀证症患者，我们给予活血化瘀中药，进行熏蒸治疗，每次20分钟，隔日1次。4、中药擦剂；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药擦剂外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。(三)针灸疗法1、体针联合半导体激光照射：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针20～30分钟，每日或隔日1次。同时应用半导体激光留针处照射10分钟。进行期禁用，使用时注意有无同形反应。2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不退者。可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推动，至所拔部位的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐起下。每口或隔日1次。3、窄谱UVB照射：皮损面积较大患者采用德国进口窄谱UVB全身照射，起始剂量0.4J/平方厘米，根据患者照射后皮肤反映情况，逐次增加剂量，一般每次增加0.05-0.1J/平方厘米，隔日一次。(四)其他疗法：根据病情选择、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。(五)护理1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和滥用药物，以防本病复发。并对患者特别强调勿相信偏方，很多患者因使用偏方后导致病情加重，使患者对本病的治疗有清晰的认识。四、注意事项1、并发症处理（1）寻常型白疕若伴有继发感染，宜予以抗生素抗感染治疗，进展期白疕除中药外，可给予维甲酸制剂。（2）特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西医结合治疗。（3）关节型白疕因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作用药，如甲氨喋呤，磺胺硫氮吡啶等。2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止感冒。五、难点分析及解题思路银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。难点之一：病因方面银屑病的病因尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。难点之二：治疗方面银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题。目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的治疗缺乏特效药，没有根治手段。难点之三：复发问题银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，我们所采用的治疗方案能很快能够达到临床治愈，但目前还没有一种治疗方法能够预防银屑病的复发。这是本病难点中的难点。基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：①进一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。②走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机制。③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。治疗上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。所有这些都说明经过临床治愈的病例，表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原因之一。很多患者长期口服中药汤剂，不能坚持长期服用，依从性差，我们在临床治愈后，给予患者自制中药胶囊制剂，巩固治疗2～3个月，防止停药后病情复发，也有效的加长了患者的缓解期。六、疗效评价(一)评价标准1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)疗前积分]×100％临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95％。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％n≥70％。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％n≥50%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n50％。2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100％。临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少95％。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％证候积分减少≥70%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％证候积分减少≥50％。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50％。(二)评价方法1、皮损严重程度评分—PASI评分(表1)表1：PASI评分表鳞屑(D)浸润(I)红斑(E)皮损面积（%）0无表面无鳞屑可见皮损与正常皮肤平齐无红斑可见01轻度部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主皮损轻微高于正常皮肤表面呈淡红色102中等度大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形红色10～293重度几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层皮损肥厚，隆起明显深红色30～494极重全部皮损表面均覆有鳞皮损高度增厚，隆红色极50～69度屑，鳞屑很厚堆积起极为明显深570～89690～100PASI评分=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2+躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3+下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.42、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)制定。证型中医主要临床症状0分3分5分7分血热证皮疹颜色无红斑可见呈淡红色红色深红色皮疹灼热感无灼热感自觉轻度灼热感自觉灼热感较著自觉局部灼热难耐瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠心烦易怒程度无症状偶有发生常有发生，易缓解常有发生，不易缓解血燥证鳞屑程度表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片