2013年糖肾诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病性肾病）中医诊疗方案（2013年）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准中医学文献中，糖尿病属于“消渴病”范畴，糖尿病肾病则属于消渴病继发“水肿”、“虚劳”、“关格”等。与古人所谓“肾消”关系密切。参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）称之为“消渴病肾病”。临床上分为早期、中期、晚期。早期相当于西医糖尿病肾病III期微量白蛋白尿期；中期相当于西医糖尿病肾病IV期显性蛋白尿期且肾功能正常者；晚期相当于西医糖尿病肾病IV期肾功能不全及V期患者。2、西医诊断标准参照《肾脏病学》第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）。（1）有明确的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检3次UAER在20～200ug/min，且可排除其他引起UAER增加的原因。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白排泄率0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因。西医“糖尿病性肾病”分期：参照国际公认的丹麦学者Mogensen的糖尿病肾病诊断分期方法进行。I期：以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。表现为GFR升高，可达正常人的140%，GFR升高25%～40%左右，可达150ml/min，肾脏体积约增加25%左右，但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。目前一般的临床诊断方法无法发现。II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAER）仍正常。此期GFR可超过150ml/min，部分患者血压开始从原有基础升高。III期：早期糖尿病肾病。表现为持续性尿白蛋白排泄率（UAER）增高20～200ug/min（24小时为30～300mg），为高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期。在该期GFR逐渐恢复至大致正常水平，患者血压开始增高。IV期：临床糖尿病肾病期。大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血压、肾病综合征，部分患者有轻度镜下血尿；GFR明显下降，肾功能损害进行性进展。V期：终末期肾病。如不进行积极控制，GFR将以平均每月减少1ml/min的速度下降，直至进入肾功能衰竭期，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。（二）证候诊断参照1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。1、气虚证主证：神疲乏力，头晕目眩，少气懒言，自汗易感，舌胖有印，脉弱。2、血虚证主证：面色无华、唇甲色淡、经少色淡，舌胖质淡，脉细。3、阴虚证主证：目睛干涩或视物模糊，眩晕耳鸣，怕热汗出，或有盗汗，手足心热或五心烦热，咽干口燥，大便干结，舌体瘦色红少苔，脉细数。4、阳虚证主证：形寒怕冷，四肢欠温，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。5、血瘀证主证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛或偏瘫，肌肤甲错，口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。6、痰湿证主证：胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，苔白腻。7、湿浊证主证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口有尿味，神识呆钝或烦闷不宁，皮肤瘙痒，苔白腻。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液我们认为消渴病肾病是消渴病未能得到有效控制，病久不愈，瘀血深伏肾络，渐成微小癥积，使肾体受损，肾用失司所致。“瘀血癥积阻于肾络”是消渴病肾病的主要病机，其病位在肾在络，治疗上应以活血化瘀消癥通络法为基础。以此为依据，我们将活血化瘀通络之品（龟板、僵蚕、乌梢蛇、地龙、水蛭、蝉蜕等）贯穿于各证型治疗的始终。在此基础上，进行辨证论治。1、早期（1）肝肾阴虚血瘀证（阴虚证、血瘀证同见）治法：滋补肝肾，活血化瘀方药：消渴肾1号方熟地12g、女贞子15g、旱莲草12g、当归10g、川芎12g、益母草15g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：芪芍胶囊（院内制剂）、百令胶囊、金水宝胶囊。中药注射液：参麦注射液、益气复脉、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。（2）气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）治法：益气养阴，补肾化瘀方药：消渴肾2号方太子参15g、生黄芪30g、生地黄12g、茯苓15g、当归10g、地龙12g、益母草15g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：芪芍胶囊（院内制剂）、肾炎康复片、百令胶囊、金水宝胶囊等。中药注射液：益气复脉、参麦注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。2、中期（1）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）治法：益气温阳，补肾化瘀方药：消渴肾3号方黄芪20g、桂枝12g、茯苓15g、炒白术12g、川芎10g、当归12g、赤芍15g、、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：百令胶囊、金水宝胶囊、黄芪片、肾康宁颗粒等。中药注射液：黄芪注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液、舒血宁等。（2）阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）治法：阴阳双补，补肾化瘀方药：消渴肾4号方党参15g、桂枝10g、山药20g、当归10g、仙灵脾10g、地龙12g、川芎15g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：芪芍胶囊（院内制剂）、百令胶囊、金水宝胶囊等。中药注射液：益气复脉、参附注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。3、晚期（1）阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在）治法：益气、养血、温阳、泄浊化瘀、护肾元方药：消渴肾5号方生黄芪30g、桂枝12g、山药20g、当归10g、土茯苓15g、水牛角丝12g、川芎15g、生大黄9g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、益肾除湿丸（院内制剂）、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、肾衰宁颗粒、康肾颗粒、海昆肾喜胶囊。中药注射液：肾康注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。（2）气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在）治法：益气、养血、滋阴、泄浊化瘀、护肾元方药：消渴肾6号方黄芪20g、生地12g、茯苓15g、川芎10g、土茯苓15g、水牛角丝12g、生大黄9g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）水蛭粉2g（冲）等。中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、益肾除湿丸（院内制剂）、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、肾衰宁颗粒、康肾颗粒、海昆肾喜胶囊。中药注射液：肾康注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。（3）气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在）治法：益气、养血、滋阴、温阳、泄浊化瘀、护肾元方药：消渴肾7号方党参15g、桂枝10g、仙灵脾10g、地龙12g、土茯苓15g、水牛角丝12g、大黄9g、龟板12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、益肾除湿丸（院内制剂）、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、肾衰宁颗粒、康肾颗粒、海昆肾喜胶囊。中药注射液：肾康注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。4、兼夹证（1）气机郁滞主证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗，苔起沫，脉弦。治法：理气解郁方药：酌加香附、枳壳、陈皮、荔枝核等。（2）痰湿阻滞主证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿方药：酌加陈皮、半夏、茯苓、甘草等。（3）胃肠结热主证：口渴多饮，多食，大便干结，小便频多，喜凉，舌红苔干黄，脉滑数而实。治法：清泄结热方药：酌加大黄、黄芩、黄连、知母、夏枯草、桑白皮等。（4）脾胃湿热主证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清化湿热方药：酌加苍术、黄柏等。（5）肝经郁热主证：口苦、口干，头晕目眩，心烦，恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满，嗳气，舌偏红，苔黄，脉弦或数。治法：清解郁热方药：酌加柴胡、半夏、黄芩、人参等。（6）脾肾水湿主证：面目肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔滑，脉弦滑或沉。治法：利水渗湿方药：酌加猪苓、茯苓、陈皮、桑白皮、冬瓜皮等。（7）饮停证主证：咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞满，或腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉弦沉或滑。治法：通阳化饮方药：桂枝、白术、猪苓、茯苓、车前子、葶苈子等。（8）浊毒伤血主证：牙龈出血、皮下紫癜、呕血、咳血、便血、吐血。治法：泄浊解毒、凉血止血方药：酌加三七粉、茜草、仙鹤草、云南白药等等。（9）虚风内动主证：肢体抽搐甚则角弓反张，或手足震颤，小腿抽筋，全身骨骼酸痛、乏力，舌淡，脉细弱。治法：养血柔肝、平肝熄风方药：酌加芍药、甘草、薏苡仁、牡蛎等。（10）浊毒伤神主证：表情淡漠或烦躁不宁，嗜睡甚则意识朦胧，昏不知人。治法：泄浊解毒、醒神开窍方药：酌加石菖蒲、郁金等，醒脑静等。（二）中医特色治疗1、穴位贴敷法选用药物贴敷于神阙(即为脐疗)、关元、肾俞等穴位，或外敷于双肾区，使药物经穴位吸收，以改善调节肾之蒸腾气化功能，从而发挥温补脾肾、泄浊化瘀、利水排毒等治疗作用。偏于肾阴虚者用肾阴膏，偏于肾阳虚者用肾阳膏；阴阳两虚者用阴阳双补膏。贴敷于关元、气海、肾俞等穴位。注意事项：对于活动量较大的患者，避免选用足三里、涌泉等易使药膏脱落的穴位。适用于消渴病肾病三期患者。2、中药灌肠选用解毒化浊，活血化瘀中药保留灌肠，使毒素从肠道排出，常用药物有：生大黄30g(后下)、牡蛎30g、公英30g、丹参30g、槐花30g等，酌加芒硝促进肠道蠕动。上方取汁150～200ml，保留灌肠60～90分钟，每日1次，10天1个疗程。注意事项：操作者动作宜轻柔，以免造成局部损伤。禁忌症：有痔疮、肛门疾患者；大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者。适用于消渴病肾病晚期患者。3、中药热奄包取适量装入布包中，微波炉中高火加热2～3分钟，穴位敷贴约20分钟，每日1次，10天1个疗程。注意事项：热奄包加热温度介于50～70℃之间，以免烫伤。适用于消渴病肾病三期患者。4、结肠透析机治疗应用结肠灌注透析机。嘱病人左侧卧位，用专用引流管插入结肠，将碳酸盐透析液（A液250ml，B液460ml）加入纯净水8400ml，稀释成结肠透析液，加温至37～40℃，开始结肠透析。每次进液2000ml，保留10分钟，重复上述程序4次，时间为60分钟。然后以温度控制在37℃中药灌肠液150～200ml，灌入结肠保留，隔日1次，6次为一疗程。注意事项：操作者动作宜轻柔，插肛管幅度不宜过大、用力不宜过猛，以免造成局部损伤和感染。两个疗程之间应休息2～4天，再进行下一个疗程。禁忌症：有痔疮、肛门疾患者；大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者；心肺功能衰竭者；严重高血压及心脏病者。适用于消渴病肾病晚期患者。