第九章-临床输血

关爱生命呵护健康第九章临床输血黄冈市中心医院肖华关爱生命呵护健康学习要求•1、全血中的主要成分有哪些？全血输注的适应证和禁忌证有哪些？•2、为什么说全血不全？•3、目前临床上常用的红细胞制品有哪些？各自的适应证有哪些？•4、血小板输注的适应证有哪些？•5、新鲜冰冻血浆输注的适应证有哪些？•6、冷沉淀中主要含有哪些成分？其输注适应证有哪些？•7、何为大量输血？如何进行大量输血？•8、肝移植中如何合理进行成分输血？•9、弥散性血管内凝血患者如何进行输血治疗？关爱生命呵护健康全血★我国则以200毫升为1单位。是指将人体一定量的血液采集入含有抗凝保存液的血袋中，不作任何加工的一种血液制品。全血的有效成分主要是红细胞、血浆蛋白和部分稳定的凝血因子，其主要功能是载氧和维持渗透压。目前全血主要用于分离血液成分的原料，各种纯度高、疗效好的血液成分制品已基本取代全血的临床应用。第一节全血输注关爱生命呵护健康一、适应证临床需用全血的情况并不多见，应严格掌握全血输注的适应证：1、主要是同时需要补充红细胞和血容量的患者。如各种大量失血超过自身血量的30%，伴有休克症状的患者。2、全血置换，特别是新生儿溶血病，经过换血可去除胆红素、抗体及抗体致敏的红细胞。关爱生命呵护健康1.心功能不全、心力衰竭的贫血患者、婴幼儿、老年人、慢性病体质虚弱者。2.需长期反复输血的患者。3.对血浆蛋白已致敏的患者，以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者。4.血容量正常的慢性贫血患者。5.可能进行骨髓移植及其他器官移植患者。6.适用于各种成分输血的情况均视为全血输注的禁忌证二、禁忌证关爱生命呵护健康1、全血不全血液保存主要是针对红细胞的特点而设计，在（4±2）℃下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用。需要特别注意的几个问题关爱生命呵护健康2、输注全血不良反应多全血中含有大量的血浆，对于血容量正常的患者输血量过大或过快可以发生急性肺水肿。全血中的红细胞、白细胞、血小板和血浆蛋白等含有多种复杂的血型抗原，刺激机体产生抗体，再次输血时，发生输血不良反应。关爱生命呵护健康•3、保存血比新鲜血更安全•梅毒螺旋体在（4±2）℃保存的血液中存活不超过48小时，疟原虫保存2周可部分灭活。•输血目的不同，新鲜全血的含义也不一样。关爱生命呵护健康•4、尽量减少白细胞输入•尽量减少白细胞（特别是淋巴细胞）输入，是现代输血中的新观点。•白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物，全血中的白细胞尽管已经死亡，但残留的细胞膜任具有免疫原性，可以致命受血者。•输血不良反应：•CMVHIVHTLV•FNHTRPTRTA-GVHD关爱生命呵护健康第二节红细胞输注1、目的补充红细胞，纠正贫血，改善组织供养。不同患者对氧的需求存在显著性的个体差异，血红蛋白浓度在决定是否输血中有着重要的参考价值，但不是决定性的指标，应该综合考虑患者的情况、创伤程度、手术、预计出血量及速度、贫血的原因及严重程度、急缓、代偿能力等因素决定是否输注红细胞。关爱生命呵护健康一、红细胞的生理与功能（一）红细胞的生理红细胞在血液的气体运输中有极重要的作用.正常红细胞呈双凹圆碟形,平均直径约8μm,周边稍厚.表面积与体积之比较大,这种形状也有利于红细胞的可塑性变形.关爱生命呵护健康（二）红细胞的功能红细胞的功能主要是由其中血红蛋白来完成的，其功能有二，一为运输氧和二氧化碳，另一为对机体产生的酸碱物质起缓冲作用，因为红细胞内也存在一些缓冲对，但是，这两项功能只有血红蛋白存在于红细胞中才能发挥其作用，如果红细胞破裂或溶解，血红蛋白由红细胞内逸出，就丧失其功能。关爱生命呵护健康二、红细胞制品的种类与适应证•红细胞输注(redcelltransfusion)是现代成分输血水平的最主要标志之一。•在输血事业发达的国家和地区，红细胞的使用率在95％以上。关爱生命呵护健康•输注红细胞制剂主要是补充红细胞，纠正贫血，恢复和维持携氧能力，满足组织的供氧，维持机体供氧平衡。关爱生命呵护健康一般红细胞制剂包括悬浮红细胞、浓缩红细胞、少白细胞的红细胞、洗涤红细胞等。关爱生命呵护健康•2、红细胞的输注包括：•悬浮红细胞输注•浓缩红细胞输注•少白细胞红细胞输注•洗涤红细胞输注•冰冻红细胞输注•辐照红细胞输注•年轻红细胞输注关爱生命呵护健康•3、悬浮红细胞的输注•浓缩红细胞:将全血中的大部分血浆在全封闭的条件下分离出后剩余的部分所制成的血细胞成分血。•悬浮红细胞:全血经离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成。•就是说悬浮红细胞是在浓缩红细胞的基础上加入了红细胞保存液。•悬浮红细胞的保存期随加入的保存液不同而有所不同，一般在2～6℃环境下可保存35天。•悬浮红细胞由于移去了大部分血浆，可减少血浆引起的副作用。由于加入保存液，不仅能更好地保存红细胞，还具有稀释作用，使输注更流畅。关爱生命呵护健康•悬浮红细胞输注的适应证：•1、外伤或手术引起的急性失血需要输血者；•2、心、肾、肝功能不全需要输血者；•3、血容量正常的慢性贫血需要输血者；•4、儿童的慢性贫血特别适合该制品。关爱生命呵护健康当前，国内外采血一般都采用联袋方式采集血液关爱生命呵护健康（二）浓缩红细胞与悬浮红细胞相同•制备：将采集到多联袋内的全血中的大部分血浆在全封闭的条件下分离出后剩余的部分所制成的红细胞成分血，即浓缩红细胞关爱生命呵护健康•性质：由于制备时移去大部分血浆，红细胞比容应为0.65～0.80。浓缩红细胞仍含有白细胞和血小板关爱生命呵护健康（三）少白细胞红细胞•采用白细胞滤器在血液采集后立即过滤去除白细胞制备的红细胞制品，白细胞清除率和红细胞回收率都很高。•不良反应少，逐步取代悬浮红细胞。关爱生命呵护健康•适应证：由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的患者；准备作器官移植的患者；需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、纯合子型β地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制品。关爱生命呵护健康（四）洗涤红细胞（washedredbloodcell）•洗涤红细胞是全血经离心去除血浆和白细胞后，再用无菌生理盐水洗涤红细胞3～6次，最后加50ml生理盐水悬浮所得。•该制品已去除80％以上的白细胞和99%的血浆，保留了至少70％的红细胞。关爱生命呵护健康•洗涤红细胞应在6小时内输用，不宜保存，因故未能及时输用只能在4℃条件下保存12小时。•适应证：主要用于输入全血或血浆后发生过敏反应(荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等)的患者；自身免疫性溶血性贫血患者；高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者；由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者也可试用本制品。关爱生命呵护健康（五）冰冻红细胞(frozenredbloodcells)•又称为冰冻解冻去甘油红细胞(frozenthaweddeglycerolizedredbloodcells)，是利用高浓度甘油作为红细胞冷冻保护剂，在-80℃条件下保存，阻断所有酶的活性作用和细胞代谢途径，需要使用时再进行解冻、洗涤去甘油处理的特殊红细胞制品。•适应证：主要用于稀有血型患者输血。该制品解冻后应尽快输注。关爱生命呵护健康（六）辐照红细胞（irradiatedredbloodcellls）•对于有免疫缺陷或免疫抑制患者、新生儿换血、宫内输血、选择近亲供者血液输血，无论输用以上任何一种红细胞均需用25～30Gyγ射线照射以杀灭有免疫活性的淋巴细胞，从而防止TA-GVHD的发生。关爱生命呵护健康（七）年轻红细胞(youngredbloodcells)•年轻红细胞大多为网织红细胞。由于其体积较大而比重较低，故可用血细胞分离机加以分离收集。适应证:主要用于需长期输血的患者，如重型地中海贫血、再生障碍性贫血等，以便延长输血的间隔时间，减少输血次数，从而防止因输血过多所致继发性血色病的发生。关爱生命呵护健康三、红细胞制品的临床应用（一）红细胞输注的指征1、结合考虑患者的病因、临床症状、血红蛋白浓度及其代偿能力等，应找出贫血的病因，如果存在能有效纠正贫血的其它选择，则不应输血，如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、自身免疫性溶血性贫血，除非它们威胁到生命。关爱生命呵护健康•红细胞输注是贫血患者的一种辅助性替代治疗手段，主要目的是用于改善贫血患者的组织供氧不足情况，不能作为根治贫血的手段或盲目用于提高血红蛋白达到正常水平•2、在输血前，患者有权被告知输血的利弊，有权选择其它的输血方式如自体输血，还有权拒绝输血关爱生命呵护健康3、临床判断在决定输血与否起着重要作用。4、在急性失血时，快速扩容应首选晶体液或胶体液.对急性失血患者，如丢失量50％，普遍认为需立即输注红细胞，但同时需考虑代用品的合理使用以减少红细胞的用量。关爱生命呵护健康（二）红细胞输注的剂量（三）红细胞输注的疗效判断（四）避免滥用洗涤红细胞关爱生命呵护健康第三节血小板输注一、浓缩血小板：普通血袋保存24h;专用血袋保存5天22±2℃振荡保存用于各种血小板减少症手工分血小板数？机器单采血小板？关爱生命呵护健康【适应证】（1)治疗性血小板输注：通过输注血小板，补充有止血功能的血小板，达止血目的①血小板＜20×109/L(再障、白血病、DIC、脾亢、同种免疫或药物介导的血小板破坏等），伴严重出血②血小板不少，但功能障碍，伴严重出血③大量输血所致的血小板稀释减少④急性特发性血小板减少性紫癜（ITP)，伴严重出血、或血小板减少而需手术时关爱生命呵护健康（2）预防性血小板输注①应慎重选择，因反复输注血小板，可发生同种免疫或有病毒感染的危险，血小板减少如无严重出血不需作预防性血小板输注②血小板＜5×109/L，无论有无出血，都应作预防性血小板输注关爱生命呵护健康【相对禁忌证】①免疫性血小板减少（ITP），因体内有血小板自身抗体，输注效果差（自身抗体＋同种抗体）如肝素诱导性血小板减少症（HIT）常引起严重血栓。②脾亢或菌血症引起血小板减少，输注血小板应从严，不主张预防性输注。如溶血尿毒综合征（HUS）。③血栓性血小板减少性紫癜（TTP），输注血小板加重血栓。关爱生命呵护健康【剂量】（1）手工分离浓缩血小板制品：国内以采200ml的1U全血分离制备的血小板定义为1U浓缩血小板，国家表准要求：血小板含量≥2×1010/L白细胞残余量≤2.5×108/L红细胞≤1×109/L容积为25～35ml使用剂量：依靠临床经验估计，通常成人单次输注12U；2～3天输一次儿童按体重大致比例酌情减量输10U浓缩血小板可升高血小板计数36×109/L关爱生命呵护健康二、单采血小板：即采用血细胞分离机采集的单个供血者的浓缩血小板（SDPC）以袋为计量单位，国家表准要求每袋SDPC中血小板含量≥2.5×1011/L白细胞残余量≤5×108/L红细胞≤8×109/L24小时保存的容量为125～200ml5天保存的容量为250～300ml比手工制备的浓缩血小板含量更有保证【使用剂量】：每次2袋，严重时2袋，因血小板只能存活5天，故2～3天可再输1次，直到出血停止关爱生命呵护健康三、特殊血小板制品如少白细胞单采血小板、辐照血小板、洗涤血小板、冰冻血小板使用剂量：同单采血小板【输注方法】①除冰冻血小板需冰冻保存外，其它各种血小板制品均需22±2°C连续水平振荡条件下保存。②不能长时间静置，更不能放入4°C血库冰箱③从血库取来的浓缩血小板应立即输注④输注前应轻摇血袋，严格检查有无凝块及细菌生长⑤输注时不能用小孔径滤器（40µm滤器）⑥输注速度要快，要求ABO同型输注关爱生命呵护健康【疗效判断】①治疗性血小板输注的疗效判断主要观察出血是否得到改善，血小板计数升高程度只能作参考指标之一。测定输注后1小时的血小板计数有重要的参考价值测定输注后24小时的血小板计数，升高不明显关爱生命呵护健康②预防性血小板输注的疗效判断主要观察血小板计数升高程度；测定输注后1小时和24小时的血小板计数都十分重要。如测定输注后1小时血小板计数升高测定24小时的血小板计数又迅速下降，说明存在血小板被消耗或破坏情况关爱生命呵