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xxx社区卫生服务中心2015年度慢性病管理工作计划按照年初与区卫生局签订的目标责任书，进一步提高慢性病、老年人管理服务工作，顺利完成今年的工作任务，我中心依照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》的要求，严格执行区卫生局、区疾控中心的相关工作制度，并结合中心实际情况，制定了本年度慢病管理工作计划，具体方案如下：一、任务目标1、建立规范、有效的公共卫生工作制度；完善居民健康档案和慢病管理系统，对已建立档案的重点人群实行统一的网络管理，及时更新和统一慢性病管理登记册；2、完成年内慢病工作目标，重点对辖区内高血压、糖尿病、重性精神病等慢病患者分类、分级进行有效的健康指导与评估工作，及时将红蓝慢病管理手册发放到患者手里，实行慢病随访工作动态管理；3、继续加强对辖区内重点人群的筛查工作，加强65岁及以上老年人的健康体检与指导、评估工作；4、重新组建家庭医生服务团队，以户为单位对辖区内重点人群优先开展家庭医生签约服务，重点人群家庭签约服务率不小于50%；5、继续加强死因、心脑血管疾病、肿瘤监测工作，积极开展慢病示范区创建工作。二、具体措施1、要求全体医疗人员严格按照慢病管理各项工作制度和本工作方案，逐步开展慢病管理服务工作，不得推诿、拖欠工作任务，认真履行工作职责。2、严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中的规范要求，积极开展慢性非传染性疾病综合防治工作，对35岁及以上居民实行首诊测血压制度，开展高血压、2型糖尿病、重性精神病的筛查工作，发现高危和确诊患者，及时建档纳入健康管理，评估是否存在危急症状，并根据评估结果进行分类干预，一般患者要求每年不少于4次面对面随访，危急症患者（或住院患者）应根据病情，及时建议转诊治疗，并在患者出院后2周内进行跟踪随访，直至患者病情稳定；认真指导患者开展自我管理交流活动，及时总结汇报工作情况。3、开展45岁及以上居民健康体检工作，重点加强对65岁及以上老年人的健康体检与指导、评估工作，建立管理花名册；45—64岁居民要求每2年体检一次，65岁及以上老年人每年健康体检一次；制定65岁及以上老年人中医药健康管理服务工作计划，为老年人提供体质辨识和中医药健康管理常识。4、严格按照《宝塔区城市社区卫生服务机构家庭医生签约服务工作方案》的要求，认真组建家庭医生服务团队，积极广泛宣传动员，推行家庭医生签约服务，以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，在自愿的基础上优先签约，发放医疗联系卡，提供必要医疗和公共卫生服务，全年重点人群签约率不低于50%，建立工作台账，认真填写工作日志，按月统计工作量，及时上报工作完成情况。5、建立健全各项监测工作制度，完善各类检测报告卡、册的填写，核对网报信息是否完整、准确，及时与公安、殡葬、计生等部门核对死亡资料，发现漏报及时补报；加强信息收集的逻辑性和准确性，进一步提高报表质量。6、加强对公卫人员的业务培训和技术指导，及时掌握新技术、新政策，规范慢病管理工作，提高慢性病管理质量，提升医务人员的服务能力。二0一五年一月十二日