2015年执业药师继续教育小儿腹泻的诊断与合理用药.

小儿腹泻的诊断与合理用药山东药品食品职业学院初晓艺小儿腹泻的诊断与合理用药主要内容•小儿腹泻病例分析•小儿腹泻概述•治疗方案分析小儿腹泻的诊断与合理用药主要内容•小儿腹泻病例分析•小儿腹泻概述•治疗方案分析小儿腹泻的诊断与合理用药病例一患儿，女，10个月，因腹泻4天，发热1天入院。患儿4天前出现腹泻，每日3-4次，1天前出现发热，大便次数增多，6～7次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7℃。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺㈠，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长小儿腹泻的诊断与合理用药病例一特点：•女婴，10个月•症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7℃。尿量多•体征：T37℃，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。•辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。小儿腹泻的诊断与合理用药6病例一诊断及诊断依据•诊断：婴儿急性腹泻（轻型）•依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。病例一治疗及观察•治疗方案：饮食控制口服补液预防脱水给予蒙脱石散剂1gtid枯草杆菌二联活菌颗粒1gbid对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5mlprn小儿腹泻的诊断与合理用药病例一治疗及观察•观察：症状：大便次数及性质体征：脱水体征，注意电解质变化小儿腹泻的诊断与合理用药病例二•患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。•查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二实验室检查：•粪常规㈠，粪轮状病毒抗原㈠，血柯萨奇病毒抗原(+)•当天：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L•第二天：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L•血常规：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%•粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长小儿腹泻的诊断与合理用药病例二--病史特点：•男婴，6个月症状：•消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。体征：谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。实验室：血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二--诊断及诊断依据•诊断：婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒•依据：大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+)小儿腹泻的诊断与合理用药病例二--治疗方案•液体疗法：•考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二--治疗方案第一瓶扩容：•10%葡萄糖35ml•0.9%NaCl100ml•5%NaHCO315ml•0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注第二瓶：•10%葡萄糖135ml•0.9%NaCl150ml•5%NaHCO315ml•第二瓶和第三瓶在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h小儿腹泻的诊断与合理用药病例二--治疗方案第三瓶•10%葡萄糖100ml•0.9%NaCl200mlivdrip•第四瓶•10%葡萄糖100ml•0.9%NaCl50ml•5%NaHCO35ml•10%KCl3mlivdrip•注意见尿补钾小儿腹泻的诊断与合理用药病例二--治疗方案第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。小儿腹泻的诊断与合理用药主要内容•小儿腹泻病例分析•小儿腹泻概述•治疗方案分析小儿腹泻的诊断与合理用药小儿腹泻的诊断与治疗18小儿腹泻概述•年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50%•季节：四季均可发病病毒性—秋末、春初细菌性—夏季非感染性腹泻—季节不明显19小儿腹泻概述2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.小儿腹泻的诊断与治疗20定义•多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病•小婴儿发病率高（6月~2岁）•正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异,•每天3次或以上松散或水样便为腹泻,粪便次数增多但性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排软便也不是腹泻。小儿腹泻概述小儿腹泻的诊断与治疗21分类小儿腹泻概述21按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：2周迁延性：2周2月慢性：2月轻度腹泻重度腹泻小儿腹泻的诊断与治疗22•易感因素（内因）•感染（外因）•喂养及护理不当（10%）•食物过敏及吸收不良病因23易感因素（内因）消化系统发育不成熟消化道负担重机体防御功能差肠道菌群易失调人工喂养24小儿腹泻的诊断与治疗24感染（外因）肠道内病毒感染占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌小儿腹泻的诊断与治疗感染（外因）肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）051015202530354045501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月细菌总检出轮状病毒大肠杆菌腹泻病原检出率的月份分布小儿腹泻的诊断与治疗喂养及护理不当喂养质和量不当环境、情绪影响28小儿腹泻的诊断与治疗食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻小儿腹泻的诊断与治疗发病机制•渗透性腹泻--肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质•分泌性腹泻--肠腔内电解质分泌过多•渗出性腹泻--炎症所致的液体的大量性渗出•肠道功能异常性腹泻--肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生小儿腹泻的诊断与治疗发病机制-肠毒素作用30水、钠、氯向肠腔转移肠液分泌不耐热（LT）CAMP耐热（ST）鸟苷酸环化酶GTPCGMP小肠液总量增加腹泻ATP激活激活腺苷酸环化酶小儿腹泻的诊断与治疗发病机制--细菌直接侵袭作用炎性变化明显：直接侵袭小肠结肠肠壁粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血小儿腹泻的诊断与治疗发病机制--病毒感染回吸收功能双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖渗透性腹泻Na转运障碍水电解质小儿腹泻的诊断与治疗发病机制--非感染性腹泻饮食不当食物过量成份不当食物发酵腐败肠腔内渗透压消化功能紊乱渗透性腹泻小儿腹泻的诊断与治疗临床表现--急性腹泻脱水代谢性酸中毒低钾低钙低镁胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒肠炎37夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程3~7天几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性大肠杆菌肠炎夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克侵袭性大肠杆菌肠炎几种不同病原所致肠炎的临床特点多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性肠炎小儿腹泻的诊断与治疗临床表现-迁延性和慢性腹泻•似重型的临床表现•伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏•易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调小儿腹泻的诊断与治疗临床表现-迁延性和慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良小儿腹泻的诊断与治疗诊断根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱脱水程度的评估轻度中度重度失水占体重(%)55～10＞10精神状态稍差萎靡或烦躁不安极萎靡唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷皮肤温度正常稍凉凉伴花纹皮肤弹性正常稍差极差尿量稍减少明显减少极少或无尿周围循环正常四肢凉血压低或休克44脱水性质的评估等渗低渗高渗发生率（%）40～8020～502～12失水与失钠比例失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠血清钠(mmol/L)130～150＜130＞150皮肤颜色发凉、发灰发灰、发花更明显发灰可有可无皮肤弹性不好极差尚可皮肤潮湿度干湿而黏极干皮肤温度凉冰凉凉或热精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显小儿腹泻的诊断与治疗脱水性质血浆渗透压（mmol/L）血钠浓度（mmol/L）等渗性280～310130～150低渗性＜280＜130高渗性＞310＞150不同性质脱水的诊断标准46脱水性质的临床判断小儿腹泻的诊断与治疗代谢性酸中毒：•①轻度酸中毒，HCO3-为13～18mmol/L•②中度酸中毒，HCO3-为9～13mmol/L；•③重度酸中毒，HCO3-＜9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。小儿腹泻的诊断与治疗低钾血症•血清钾＜3.5mmol/L。•表现：精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、QT间期延长，U波增大。小儿腹泻的诊断与治疗低钙、低镁血症•血钙＜1.85mmol/L，血镁＜0.58mmol/L，二者常同时存在。•表现：神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。小儿腹泻的诊断与治疗诊断•大便常规、大便培养加药敏•对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。小儿腹泻的诊断与治疗51鉴别诊断便中无或有少量白细胞：1、生理性腹泻：6个月2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：乳糖酶↓、过敏小儿腹泻的诊断与治疗52鉴别诊断•便中有较多量白细胞1、细菌性痢疾2、坏死性肠炎：中毒症状重、腹胀、腹痛、高热、频繁呕吐、典型大便为赤豆汤样血便、常伴休克3、炎症性肠病等全身性疾病小儿腹泻的诊断与治疗53治疗——原则•调整饮食、减轻胃肠道负担•控制感染、合理应用抗生素•纠正水及电解质紊乱•加强护理，避免继发感染小儿腹泻的诊断与治疗54治疗—措施•饮食疗法•液体疗法•药物治疗•迁延性和慢性腹泻的治疗治疗——饮