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临床执业医师考试辅导儿科第1页内容串讲绪论年龄分期及特点（一）胎儿期从精子和卵子结合形成受精卵开始至胎儿出生，约40周（280天）。☆（二）围产期（围生期）我国采用定义为：自胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天内。围产期特点①围产医学属交叉学科，具有跨学科特性；②围生期小儿发病率与死亡率最高；③围生期死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标。☆（三）新生儿期自胎儿娩出脐带结扎开始至生后28天内（新鲜一个月），按年龄划分，此期实际包含在婴儿期之内。早期新生儿——第1周新生儿☆（四）婴儿期——或称乳儿期，出生后至一周岁之前，包括新生儿期在内。婴儿期特点：①是小儿生长发育最迅速的时期（第一个高峰）；②消化紊乱与营养障碍性疾病多见；③免疫功能变化大，感染性疾病多见。（五）幼儿期——1周岁后到满3周岁之前。幼儿期特点：①体格生长速度稍减慢；②智能发育较快；③开始行走，活动范围增大，好奇心强，自我保护能力差，意外事故较多见；④饮食变化大，营养障碍性疾病及腹泻病较多见。（六）学龄前期——3周岁后到6～7周岁入小学前。学龄前期特点：①体格生长较为缓慢，但稳步增长；②智能发育增快，是性格形成的关键时期；③小儿可塑性较大，因此应进行早期教育，注意培养良好的道德品质及生活卫生习惯；（七）学龄期又称为小学学龄期，从入小学起（6～7岁）到进入青春期前（女孩12岁，男孩13岁）。☆（八）青春期又称为少年期，中学学龄期，从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。女孩一般从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到19～20岁。特点：①身高增长显著加速，是第二个体格生长高峰；②第二性征及生殖系统迅速发育并逐渐成熟，性别差异明显；③可出现心理、生理、行为问题及神经-内分泌紊乱性疾病。死亡率最高——围生期（围产期）死亡率高——新生儿期生长发育最迅速的时期（第一个高峰）——婴儿期智力发育增快、性格形成关键时期——学龄前期体格生长的第二个高峰——青春期临床执业医师考试辅导儿科第2页生长发育小儿生长发育规律（一）生长发育是一连续的、有阶段性的过程（二）各系统、器官的生长发育不平衡神经系统：先快后慢（最早）生殖系统：先慢后快（最晚）（三）生长发育的一般规律由上到下由近到远由粗到细由低级到高级由简单到复杂的规律（四）生长发育的个体差异体格生长（前3=后9）1.体重☆体重是反映儿童体格发育与近期营养状况的指标。☆正常新生儿初生体重平均为3kg。☆生理性体重下降：由于哺乳量的不足、不显性失水、排尿及排出胎便。时间：出生后3～4日内，至7～10日体重逐渐恢复至出生时的体重。正常值：≤原有体重的3%～9%。（一切都好、双10原则）体重增长的一般规律3个月时体重可达出生时的2倍（约6kg）1岁时达3倍（约9kg）2岁时达4倍（约12kg）2岁后到12岁前（青春期前）平均每年约增长2kg。出生后前3个月每月增长700～800g，4～6个月为500～600g/月，后半年（7～12个月）300～400g/月。为了便于临床应用，可按以下公式粗略估计2～12岁小儿体重：＜6个月：体重（kg）=出生时体重+月龄×0.77～12个月：体重（kg）=6+月龄×0.252～12岁：体重（kg）=年龄（岁）×2+82.身高（长）——远期☆正常足月新生儿出生时身长约50cm；☆前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm，第1年身长约增长25cm；第2年约增长10cm。☆1岁时达75cm，2岁时达87cm，2岁后到12岁前（青春期前）平均每年约增加6～7cm。☆2～12岁儿童平均身高（cm）=年龄×7+753.头围☆经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围，反映脑和颅骨的发育情况。☆正常新生儿初生时头围约34cm；在生后的前3个月和后9个月头围都增长约6cm，故1岁时达46cm；2岁时48cm，5岁时约50cm，15岁时接近成人头围，约54～58cm。☆头围过大，常见于脑积水；头围过小，可见于头小畸形或脑发育不全。4.胸围☆沿乳头下缘平绕胸一周的长度；临床执业医师考试辅导儿科第3页☆胸围出生时比头围小1～2cm，约32cm；☆1周岁时与头围相等，约46cm；☆胸围≈头围+年龄–1cm骨骼发育1.头颅骨发育前囟：出生时约1.0～2.0cm，闭合时间1～1.5岁后囟：闭合时间出生后6～8周颅缝：闭合时间3～4个月2.脊柱发育☆3个月小儿抬头时出现颈椎前凸；☆6个月小儿能坐时出现胸椎后凸；☆1岁小儿站立行走时出现腰椎前凸；3.长骨骨化中心的发育☆通常采用左手腕、掌、指骨正位Ｘ片；☆正常值：10岁出齐，共10个。☆1～9岁腕部骨化中心的数目≈年龄+1牙齿发育☆乳牙总数20颗，恒牙32个；☆乳牙多于生后4～10个月开始萌出，超过12个月尚未萌出为异常，2.5岁出齐；☆2岁内乳牙数≈月龄-（4～6）☆恒牙的骨化从新生儿时开始；☆6岁开始萌出第一磨牙（六龄齿）。运动和语言的发育1.运动发育运动发育的一般规律：由上而下、由近及远、由不协调到协调，由简单、粗糙、笨拙到精细、准确、灵巧。二抬四翻六会坐；七滚八爬周会走——刚出现2.语言发育语言发育阶段——发音、理解、表达5～6个月会发单音7～8个月无意识发复音，如“爸爸”、“妈妈”9个月能听懂“再见”2岁会说2～3个字的短语，用简单语言表达自己的需要，对人、事有喜乐之分3岁会数数，说短歌谣【例题】一个健康儿体重7.5kg，身长62cm，会翻身，能独坐很久，不会爬，能发出“爸爸”、“妈妈”等复音，但无意识，能听懂自己的名字，其月龄最可能为A.3～4个月B.5个月C.6个月D.7个月E.8个月『正确答案』D临床执业医师考试辅导儿科第4页儿童保健1岁内完成5种疫苗的接种及接种程序五苗防七病☆出生乙肝、卡介苗☆2、3、4月脊髓灰质炎（脊灰）☆3、4、5月百白破☆8月麻疹疫苗☆2岁乙脑疫苗（不属于计划免疫的范畴）营养和营养障碍性疾病儿童营养基础（一）能量来源：三大营养素——糖、脂肪、蛋白质每克营养素可供能量：糖——4kcal（16.74kJ）脂肪——9kcal（37.66kJ）蛋白质——4kcal（16.74kJ）小儿能量消耗分为5方面1.基础代谢所需“婴儿期最高，越来越低。”——占50%2.食物热力作用；3.活动所需；4.排泄丢失；5.生长发育所需：小儿特有，每增加1g体重约需5kcal。（二）营养物质和水的需要1.糖、脂肪、蛋白质2.矿物质与维生素维生素可分为脂溶性（维生素A、D、E、K）及水溶性（维生素B族和C）两大类。3.膳食纤维4.水婴儿期平均需要量为150ml/（kg·d）婴儿喂养（一）母乳喂养1.母乳喂养的优点（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收。①人乳中白蛋白多而酪蛋白少；②含不饱和脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必需脂肪酸，有利于脑发育；脂肪颗粒小，又含较多解脂酶，有利于消化吸收。③乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，有利于脑发育；有利于促进肠道乳酸杆菌、双歧杆菌生长，产生B族维生素；有利于肠蠕动；有利于小肠钙吸收。④含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳铁含量虽与牛乳相似，但其铁吸收率达49%，而牛乳中仅4%，故母乳喂养者贫血发生率低。⑤钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，较少发生佝偻病。⑥含较多的消化酶，有助于食物消化。唯一缺点：VK含量低，注射VK，预防新生儿颅内出血（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对酸碱缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于食物消化。（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质：初乳含有丰富SIgA和少量IgG、IgM抗体。2.母乳成分的变化：（1）初乳：一般指产后4～5天内的乳汁，质略稠而带黄色，含脂肪较少而球蛋白较多，微量元素锌、临床执业医师考试辅导儿科第5页白细胞、SIgA等免疫物质，对新生儿生长发育和抗感染十分重要；（2）过渡乳（3）成熟乳（4）晚乳（二）人工喂养1.牛乳牛奶蛋白质含量以酪蛋白为主，不易消化；牛乳不饱和脂肪酸少，缺乏脂肪酶，较难消化；乳糖较人乳少，故应添加8%的糖；矿物质较多，易加重肾脏负荷；含锌、铜较少，铁吸收率低；牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别。2.婴儿配方奶粉：为0～6个月婴儿人工喂养和婴儿断母乳时的首选。3.羊乳：缺乏B12和叶酸。4.甜炼乳、麦乳精含糖量太高不宜作为婴儿主食。奶量计算法：一般按每日能量和水的需要计算☆婴儿每日能量需要量为100kcal/kg☆每日水需要量为150ml/kg☆100ml含8%糖的全牛奶供能约100kcal例如：一名3个月婴儿，体重6kg，每日需喂8%糖、牛奶量为600ml，每日需水900ml，故除全牛奶外尚需分次供水共约300ml。（三）辅食添加1.添加原则：由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，应在婴儿健康、消化功能正常时添加。2.添加顺序（汁泥末碎——支离破碎）1～3个月：汁状食物，如水果汁、青菜汤。4～6个月：泥状食物，如米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、果泥。7～9个月：末状食物，如粥、烂面、碎菜等。10～12个月：碎状食物，如粥、软饭、烂面条、豆制品等。维生素D缺乏性佝偻病由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下婴幼儿。维生素D的来源1.母体胎儿转运2.食物中的维生素D3.皮肤经光照合成（主要来源）病因1.围生期维生素D不足2.日光照射不足☆主要原因——冬季出生3.维生素D摄入不足4.食物中钙、磷含量过低或比例不当5.生长过速，维生素D需要量相对增加6.疾病或药物影响临床表现1.初期（早期）☆多见于6个月以内小儿☆非特异性的神经兴奋性增高症状：激惹、烦躁、夜惊、多汗、枕秃☆体征：枕秃（+），无骨骼改变☆X线：正常或钙化带稍模糊☆25-（OH）D3下降临床执业医师考试辅导儿科第6页☆血钙正常或稍低、血磷降低☆碱性磷酸酶正常或增高2.活动期（激期）骨骼改变（三顾茅庐、四面八方）3～6个月：颅骨软化7月～8个月：方颅前囟增大及闭合延迟出牙延迟胸廓：肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸（1岁）四肢：手镯、脚镯（6个月以上），X、O形腿（1岁）辅助检查（1）X线：骨骺端钙化带消失，严重时呈杯口、毛刷状；骨骺软骨带增宽，骨质稀疏、皮质变薄、密度降低。（2）血生化：血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积低于30；碱性磷酸酶增高。3.恢复期临床症状明显减弱或消失；血钙、磷浓度数日恢复正常；碱性磷酸酶（AKP）4～6周恢复正常；X线2～3周改善，逐渐恢复正常。4.后遗症期诊断病史临床表现血生化检测骨骼X线检查25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3在初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。治疗原则：控制活动期，防止骨骼畸形1.维生素D治疗：每日给维生素D0.2万～0.4万IU或1，25-（OH）2D3（罗盖全）0.5～2.0μg，连服2～4周后改为预防量，恢复期可用预防量维持。2.补充钙剂3.重度畸形需外科矫正预防合理喂养，按时添加辅食增加户外活动，多晒太阳——简单、有效足月儿出生2周始补VD400IU维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏，甲状旁腺代偿不足时，血钙下降而发病，表现为全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛。多见于6个月内婴儿。病因和发病机制血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高而引起相应症状。正常血清总钙浓度为2.25～2.27mmol/L。1.pH值：pH高——钙离子降低2.维生素D缺乏早期甲状旁腺反应迟钝，PTH尚不能充分代偿，致使血磷正常而血钙降低。临床执业医师考试辅导儿科第7页3.发热、感染、饥饿4.长期腹泻临床表现1.典型发作——血钙：＜1.75mmol/L惊厥（最常见）：多为无热惊厥，突然发生，双眼上翻，面肌颤动，四肢抽搐，意识丧失。发作时间数秒至数分钟，抽搐后意识恢复，醒后活泼如常。手足抽搐：助产士手、芭蕾足；喉痉挛：婴儿多见、声门痉挛，可窒息。2.隐匿型发作：血钙在1.75～1.88mmol/L之间面神经征：叩击面颊部，出现眼睑和口角的抽动为阳性；腓反射：叩击腓骨小头处腓神经，出现足向外侧收缩为阳性；陶瑟征（Trousseau征