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第1页第六部分内分泌系统疾病用药糖皮质激素的临床应用：各种原因引起的休克：为抗休克的重要药物，可用于中毒性、感染性及其它休克。抗炎不抗菌，还抑制炎症反应和免疫反应，降低机体的防御功能。糖皮质激素免疫抑制作用：对免疫过程的许多环节均有抑制作用。①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。②干扰淋巴细胞的识别功能及阻止免疫活性细胞的增殖。③促进致敏淋巴细胞溶解、耗竭，减少淋巴细胞的数目。』抗炎机制：抑制肉芽组织形成，抑制炎症后期组织损伤和修复，减轻粘连及疤痕的形成。对血液和造血系统的作用：刺激骨髓造血机能，使多种血细胞（五多：中性粒细胞、红细胞和血红蛋白、血小板和纤维蛋白）增多，（二少：淋巴细胞、嗜酸性粒细胞）减少。糖皮质激素在体内肝代谢。与肝药酶诱导剂、抑制剂合用可产生相互作用。泼尼松需经肝代谢才能活化产生作用不宜外用。抗毒素；糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力。减轻内毒素对机体的损害，有良好的解热作用。但不能中和内毒素，对细菌外毒素无效。糖皮质激素可使血糖水平升高，肝糖元、肌糖元增加；改变脂肪分布，引起向心性肥胖；增加钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄。长期应用反应多，诱发溃疡感染扩；中枢兴奋精神异，骨质疏松易骨折；血脂血压都升高，停药反跳“肾”萎缩。糖皮质激素的药理作用不包括抗病毒(注意是毒素不是病毒)。糖皮质激素缓解急性炎症的各种症状，并可防止某些炎症的后遗症：如结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、虹膜炎、角膜炎等。用糖皮质激素抗炎时应谨慎从事，需合用有效足量的抗菌药物。过敏性休克首选肾上腺素，糖皮质激素辅助治疗。抗炎作用较强，水钠潴留最强的激素是氢化可的松糖皮质激素禁用于低血钾患者是因为增加钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄。雌二醇适应证：功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征及前列腺癌。孕激素是由卵巢黄体细胞分泌，以孕酮（黄体酮）为主。孕激素在月经周期后期可使子宫充血，内膜增厚，并可减少子宫的兴奋性，与雌激素共同促使乳房发育，为产乳作准备。长期服用避孕药典型不良反应：类早孕样反应、胃肠道反应、月经失调、子宫出血、妊娠班、体重增加、乳房肿胀等。利福平与口服避孕药合用后者血药浓度下降，药效降低使用蛋白同化激素治疗时（一）定期监测血糖和凝血功能：因其可降低血糖，应密切注意低血糖的发生。对女性乳腺癌定期监测血钙，因可增加出血的风险，应定期监测凝血功能；（二）注意监测肝功能。甲状腺素的主要作用是：（1）维持正常生长发育，甲状腺功能不足可引起呆小病、黏液性水肿，（2）促进代谢和增加产热，（3）提高交感肾上腺系统的感受性。甲状腺素典型不良反应：少见心动过速、心悸、心绞痛、心律失常等症，偶见骨质疏松。过量可引起甲亢。同化效用为：促进蛋白质的生物合成、促进肌肉变大变壮、促进食欲、促进骨骼生长、刺激骨髓，促进红细胞产生。大剂量碘剂使甲状腺组织退化、血管减少、腺体缩小变硬适应证：①甲状腺危象，必须配合应用硫脲类，②甲状腺手术前准备，碘剂能使甲状腺缩小变硬，血供减少，有利于部分切除手术的进行，术前2周再加碘剂。注意抗甲状腺药所诱发的白细胞减少症监护用药期间必须定期监测血象，一般先有白细胞减少，如继续用药可转变成粒细胞减少症。一旦发生粒细胞减少症，应立即停药，并送医院进行抢救，治愈后的患者不能再使用抗甲状腺药治疗甲亢。第2页丙硫氧嘧啶适应证：①甲亢内科治疗：适用于轻、中、重度甲亢病人，也可做为放射性碘治疗时的辅助治疗。②甲状腺危象的辅助治疗：应用大剂量的硫脲可作为辅助治疗。③甲状腺手术前准备：在手术剥离时，可避免刺激甲状腺造成T3T4释放，防止术后发生甲状腺危象。硫脲类能抑制过氧化物酶，使I-不能氧化成I+，抑制甲状腺内酪氨酸的碘化和阻滞T3T4的偶联，从而阻滞甲状腺素的生物合成。硫脲类抗甲状腺药起效慢的主要原因是待已合成的甲状腺素耗竭后才能生效小剂量促进甲状腺激素合成，大剂量抑制甲状腺激素释放硫脲类药物典型不良反应：常见皮肤瘙痒、皮疹、红斑狼疮样综合症、剥脱性皮炎、关节痛、白细胞计数减少等。据作用时间分为（1）超短效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素，（2）短效胰岛素：目前主要有动物来源和重组人胰岛素，在病情紧急时可静脉注射；又被称为“可溶性胰岛素”“常规胰岛素”“中性胰岛素”。（3）中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素，（4）长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素，（5）超长效胰岛素：甘精胰岛素和地特胰岛素。甘精胰岛素具有长效、平稳特点，属一日用药一次的超长制剂。对糖代谢的影响：增加组织对葡萄糖的利用，加速葡萄糖的无氧酵解，增加肝糖元、肌糖元的合成和贮存，抑制糖元分解和异生，血糖降低。来路减少，去路增加。胰岛素适应证：（1）重症胰岛素依赖型糖尿病，消瘦营养不良者，（2）非胰岛素依赖型糖尿病，经饮食控制或口服降糖药未能控制者。（3）糖尿病发生各种急性或严重并发症者。（4）合并妊娠、分娩及大手术者。（5）胰岛素与葡萄糖合用，可纠正细胞内缺钾。胰岛素典型不良反应：1、低血糖反应：若出现饥饿、心悸、昏迷等症状应立即给予50%葡萄糖，2、过敏反应，一般反应较轻，仍可引起过敏。3、胰岛素抵抗，其诊断指标为1日用胰岛素量大于2U/kg（如体重为50kg，1日注射量超过100U）；4、脂肪萎缩与肥厚磺酰脲类降糖药的作用机制是刺激胰岛β细胞释放胰岛素磺酰脲类药属于促胰岛素分泌剂，通过刺激胰岛β细胞，促使有效胰岛素的释放。注意辩证用药：对空腹血糖较高者宜选用长效的格列齐特、格列美脲；餐后血糖高者宜选用短效的格列吡嗪、格列喹酮；病程较长，且空腹高者可选用格列本脲、格列美嗪、格列齐特或其控、缓释制剂。对轻、中度肾功能不全者宜选用格列喹酮；对即往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者，宜选用格列美脲、格列吡嗪，不宜选用格列本脲；应激状态应将口服降糖药换成胰岛素治疗。二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗药，既可以降低空腹血糖，也可改善人体对胰岛素的敏感性，减轻患者体重。二甲双胍适应证：首选用于控制饮食及锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病，尤其适用肥胖的2型糖尿病者。对磺酰脲疗效较差的糖尿病患者可与磺酰脲类口服降糖药合用。噻嗪类引起血糖升高、血尿酸升高；应定期监测血压、血糖、血脂、电解质、血尿酸等指标。α葡萄糖苷酶抑制剂可通过竞争小肠上皮碳水化合物的水解酶（α葡萄糖苷酶），减少葡萄糖（单糖）的吸收，特别适用于碳水化合物为主要食物成分餐后血糖升高的患者。代表药有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖的降糖作用机制是在小肠上皮处竞争抑制碳水化合物水解酶使葡萄糖生成速度减慢，血糖峰值降低胰岛素增敏剂代表药有罗格列酮和吡格列酮等。胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂通过增强胰岛素、抑制胰高糖素分泌，通过中枢性食欲抑制减少进食的方式降低血糖。属于胰高糖素样肽-1受体激动剂的是利拉鲁肽胰高糖素样肽-1受体激动剂代表药有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。胰高糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP），两肽促进胰岛素分泌，控制血糖升高，而后迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。而DPP-4抑制剂可选择性抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，使胰岛素分泌作用增加。代表药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀。第3页西格列汀具以下特点：（1）可中效、稳定地降低糖化血红蛋白，为一类中等强度的抗糖尿病药，对用磺酰脲+双胍治疗后的空腹、餐后血糖下降不明显者有效；（2）在联合用药上更随机、方便，可和多种降糖药及胰岛素任意搭配；（3）且较少发生低血糖，对体重、血压无影响。骨质疏松分为3类：（1）原发性（绝经期、老年性），（2）继发性，由某些疾病或药物引起，如长期大量使用糖皮质激素，（3）特发性，多伴有遗传家族史。葡萄糖酸钙适应证：治疗钙缺乏、急性血钙过低，碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症，过敏性疾病，镁、氟中毒的解救，心脏复苏时应用。维生素D为脂溶性维生素，与其受体结合促使小肠和肾对钙磷的吸收，使钙磷存在于骨中，若钙磷供应充足时，有促进成骨的作用。补钙以清晨和睡前各服一次为佳，如采取一日3次的用法，最好是餐后1h服用，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的钙尔奇则宜睡前服用，碳酸钙应在餐中，最好是嚼服。高钙血症典型不良反应：钙剂常见嗳气、便秘、腹部不适等，偶见高钙血症。维生素D常见软弱、嗜睡、头痛等。阿法骨化醇是钙在肠道被消化吸收的调节剂，通过与肠壁细胞内胞浆受体结合，促进细胞大量合成钙结合蛋白，使肠钙吸收入血。阿仑膦酸钠适应证：用于治疗绝经期妇女和男性骨质疏松，以预防髋部和脊柱骨折。1.肾上腺皮质功能不全采用糖皮质激素替代疗法2.感染性中毒休克采用早期、大剂量、短期应用糖皮质激素3.严重感染采用抗菌药物与糖皮质激素合用4.过敏性休克采用糖皮质激素与肾上腺素合用1.长期使用可引起骨质疏松的是糖皮质激素2.用于治疗骨质疏松症的是炔雌醇3.用量过大可引起低血糖反应的是胰岛素1.糖皮质激素的抗中毒性休克作用是解除小动脉痉挛，改善微循环2.糖皮质激素的抗炎作用是可减轻充血，降低毛细血管通透性3.糖皮质激素的免疫抑制作用是抑制巨噬细胞的吞噬功能4.严重精神病或癫痫病史者禁用糖皮质激素是因为提高中枢神经系统的兴奋性1.低剂量雌、孕激素三相片的前6片2.高剂量雌、孕激素三相片的中间5片3.孕激素高而雌激素低三相片的后10片最常规的避孕方式，用量小，副作用小，还能预防某些妇科肿瘤。根据药物剂量不同将药物分为单相片和三相片。单相片整个周期雌、孕激素固定；三相片模拟正常月经周期雌孕激素变化的三个阶段：前6片低剂量的雌孕激素，中间5片两种激素含量均高，后10片孕激素高而雌激素低。1.阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制剂2.阿格列汀是二肽基肽酶-4抑制剂3.格列齐特是磺酰脲类4.低精蛋白锌胰岛素是中效类胰岛素1.胰岛素依赖性重症糖尿病需胰岛素皮下注射2.胰岛素增敏剂是吡格列酮3.可中效、稳定的降低糖化血红蛋白的是西格列汀西格列汀具以下特点：（1）可中效、稳定地降低糖化血红蛋白，为一类中等强度的抗糖尿病药，对用磺酰脲+双胍治疗后的空腹、餐后血糖下降不明显者有效；（2）在联合用药上更随机、方便，可和多种降糖药及胰岛素任意搭配；（3）且较少发生低血糖，对体重、血压无影响。第4页非磺酰脲类促进胰岛素分泌药有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。与磺酰脲类相比特点为：促进胰岛素分泌作用快而短，有效的模拟生理性胰岛素的分泌，即可降空腹血糖，又可有效地控制餐后高血糖，称为“餐时血糖调节剂”。1.糖尿病合并轻度肾功能不全患者宜选用格列喹酮2.被称为餐时血糖调节剂的药物是瑞格列奈瑞格列奈3.糖尿病酮症酸中毒患者宜选用正规胰岛素4.甲状腺功能亢进症患者宜选用丙硫氧嘧啶典型不良反应：钙剂常见嗳气、便秘、腹部不适等，偶见高钙血症。维生素D常见软弱、嗜睡、头痛等。帕米膦酸二钠适应证：用于治疗恶性肿瘤患者骨转移性疼痛和高钙血症，治疗和预防骨质疏松。骨质愈合不良和甲状旁腺功能亢进。一线治疗：首选二甲双胍（无禁忌证者），备选促胰岛素分泌药或葡萄糖苷酶抑制剂；二线治疗：是在一种药效果不佳，可在使用二甲双胍的基础上合用胰岛素分泌药或葡萄糖苷酶抑制剂；三线治疗：是在两种药合用效果不佳时，再加基础胰岛素或预混胰岛素治疗；四线治疗：是在基础胰岛素和口服降糖药合用血糖仍不达标时，则将治疗方案调整为多次胰岛素治疗，并同时停用促胰岛素分泌药。糖皮质激素的使用方法：（1）大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克，宜短期使用大剂量，如氢化可的松静脉滴注200～300mg，用药时间一般不超过3天。（2）一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性哮喘、中心视网膜炎、各种恶性淋巴瘤等，一般开始使用泼尼松10～20mg，一日3次。（3）小剂量替代疗法用于原发性肾上腺皮质功能不全：每日给生理需要量，一般上午8时给药2/3，夜间给药1/3。故雌激素具有刺激卵泡发育、加速卵子在输卵管运行速度，促进乳腺腺泡发育，促进骨质致密和骨骺闭合，降血清胆固醇等作用。阻滞甲状腺素的生物合成。不影响碘的摄取，也不影响已合成激素的释放和发挥作