1护理安全警示教育记录(上半年度)时间:2015-06-09地点:四楼大会议室主讲人:姚美芳参加者:见业务学习签到内容:一、1-6月(至今天为止)各临床科室共上报护理不良事件14例。其中患者身份识别错误1例;用药医嘱提前执行1例;违反操作规程5例;采血试管错误、条码粘贴错误2例;用药错误1例;导管阻塞1例;针刺伤1例;提前拔针2例。二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度、交接班制度落实不到位:具体表现在护士查对不严,采血条码贴错试管;患者识别错误,用错巡视卡;换水时核对不到位,抗菌药物重复使用;拔针前未认真核对,导致患者液体未输完即拔针;拔针前未查对不到位,静脉注射用药未用即拔针。2、医嘱执行不认真:用药医嘱提前执行。3、操作不熟练,违反操作规程:未及时观察皮试结果导致重做;抗生素漏做皮试;摆药、配药时未认真查对药液质量未及时发现药液中有黑色絮状物,导致病家不满的;引流液倾倒不及时导致管道阻塞;血透时忘记使用肝素,导致静脉壶、管路有血凝块。4、自我防护意识差,终末处置不到位:未及时将散落在外的针尖收纳进锐器盒。5、责任护士对分管病人情况不了解:手术病人应测10:00体温的未测,影响病情观察。7、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,对药物使用的相关知识不熟悉,自我保护意识不强,对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。8、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段、重点人群(年轻护士、实习护士)的管理。2三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度、交接班制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。任何治疗、护理操作时要进行“三查八对”,采用至少两种方法核对病人信息,确保在正确的病人身上实施。认真落实医嘱执行制度。电子医嘱要有第二人查对,既不能提前执行,也不能延后执行;采血时认真核对医嘱、条码上病员信息及采血容器,确保无误。2、正确识别患者,使用护理巡视卡时注意和病人、床头上信息核对,保证正确;更换液体时注意查对,察看巡视卡用药记录,避免重复使用。3、组织学习各种操作规程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程。使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试,防止严重过敏反应的发生;皮试后及时观察结果,以免增加病人痛苦;摆药、配药时认真查对药液质量,发现药液质量问题及时更换;留置管道病人,及时倾倒引流液保持管道通畅;血透病人严格遵守操作规程,上机时必须使用肝素,以免产生血凝块,危害患者安全。4、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止跌倒/坠床、压疮、烫伤等的发生,降低护理风险。5、提高护士安全防范意识,正确处理医疗废物,散落在外针尖及时收纳进锐器盒,避免对自己和他人造成伤害。6、护士长加强监管力度,对年轻护士加强培训督导,提高专科护理能力。督促护士熟悉分管病人情况,对发热病人及时测量体温以了解病情;掌握病人用药情况,对患者用几瓶液体,是否有静脉注射用药做到心中有数,防止提前拔针现象的发生。同时加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。7、对发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降到最低。启东市第二人民医院护理部32015年06月09日