输血不良反应与相关性疾病

输血不良反应与相关性疾病上海交通大学附属第六人民医院李志强2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强2输血不良反应2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强3一、过敏性反应或类过敏反应过敏性反应实际上包括单纯荨麻疹、血管神经性水肿和更严重的呼吸障碍、休克等临床表现。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强4原因：多半是由血浆蛋白过敏所致,包括多次输血刺激受血者产生抗IgA的抗体,当再次输血可引起严重反应；或由于IgE抗体特异性所致的过敏体质；或被动获得性抗体；免疫球蛋白聚体所致；或低丙种球蛋白血症患者易发生类过敏反应以及对输注器械过敏所致。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强5(一)临床特点1.症状和体征：①轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。②重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强62.常有过敏史。3.外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强7（二）治疗1．轻度：一般主张可不停止输血，但应严格观察。可应用抗组织胺药物，如口服苯海拉明等，或肌注盐酸异丙嗪25mg，或地塞米松5mg加入补液中静脉滴注，或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强82．重度：①立即停止输血；②保持呼吸道畅通，有喉头水肿危及生命时，应作气管插管或气管切开；③保持静脉输液畅通，立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5ml；④应用氢化考的松100～200mg或地塞米松5～15mg，静滴或静注；⑤如出现休克，可用升压药间羟胺(阿拉明)20mg（可同时加用多巴胺20～40mg）溶于5%葡萄糖盐水500ml中静滴。必要时行心肺功能监护。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强9（三）预防1．既往有输血过敏史者输血前半小时口服抗组织胺药，或使用类固醇类药（氢化考的松等）。2．不输用有过敏史的献血者血液。3．对有抗IgA或限定特异性抗IgA的患者需输血时，可输注洗涤红细胞、冰冻红细胞，或使用缺乏IgA的供血者血液或血浆。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强10二、发热反应输血后发热反应是由于多种微量物质,尤其是细菌性致热源所致。另外,还可能由于受血者产生了抗白细胞抗体或（和）抗血小板抗体或（和）抗血浆蛋白抗体,当再次接受输血时可发生发热反应。也可以是轻度溶血性或细菌性输血反应所致。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强11（一）临床特点1．常见于多次输血者或经产妇，并有反复发热史。2．输血中或输血后2小时内体温升高1℃以上，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛。3．外周血白细胞数可轻度升高，部分患者血清中可检出抗白细胞抗体。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强12（二）治疗1．停止输血，保持静脉输液畅通。2．为寻找致病环节，须保留输血前后血样和输血器具等，随时送检。3．对寒战期患者：①注意保暖；②给予异丙嗪25mg肌注或氢化考的松100mg静滴。对发热期患者：①物理降温；②给予阿斯匹林0.3g或安乃近0.5g口服或肌注，也可适量给予镇静剂安定5mg口服。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强134．很多情况下常伴有过敏反应或类过敏反应，可应用肾上腺皮质激素，如地塞米松2.5～5mg或氢化考的松50～100mg，静滴或静注。5．严密观察患者生命体征，每15～30分钟测体温、血压一次。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强14（三）预防1．血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。2．对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。3．对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强15三、溶血反应溶血反应是指输血后发生红细胞破坏，以ABO血型不合最多见，且反应严重，而Rh等血型引起的溶血反应则较轻。发病机制主要是由于抗原抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理过程,即神经内分泌系统,补体系统和血液凝固系统,导致休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭.2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强16（一）临床特点1．起病缓急与血型及输血量有关。ABO血型不合，输入50ml以下即可出现症状，输入200ml以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡。Rh血型不合引起的反应多出现在输血后1～2小时，随着抗体效价升高亦可发生血管内、外溶血。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强172．轻度溶血可出现发热、茶色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍下降。重度溶血则可出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难、心律加快、血压下降、酱油色样尿，甚至发生肾功能衰竭，少尿、无尿。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强183．休克：表现为烦燥不安、面色苍白、大汗、皮肤潮冷、脉搏细弱和血压下降。4．弥散性血管内凝血（DIC）：患者可发生广泛渗血及凝血障碍、皮肤淤斑、伤口出血，可进一步引起DIC。全麻时患者发生伤口渗血、出血不止和血压下降是发生溶血的重要表现。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强19（二）诊断1．根据症状判断：腰背疼痛、脸色潮红、寒战发热、尿呈酱油色等，手术麻醉中发生原因不明的血压下降，伤口过度渗血。迟发型溶血多有输血史或妊娠史，输血后发生无其他原因的发热、贫血和黄疸。2．立即取血分离血浆，观察血浆颜色呈粉红色，并作游离血红蛋白测定。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强203．检测反应后第一次尿（尿呈浓茶或酱油色可能是初次见到的体征），作尿血红蛋白测定，并化验尿常规。4．核对配血试管的血标本，患者的血标本和血袋上的标签是否同型。5．复查血型：患者输血前后的血标本、血袋和配血试管的血均须作ABO和Rh血型鉴定，观察有无血型错误或不相符合。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强216．重作交叉配血试验，包括盐水介质、酶介质和间接抗人球蛋白试验：①分别用患者输血前后的血清、红细胞与献血者红细胞、血清作交叉配血试验。②若发现患者血清中有某种不相合的抗体，应测定其效价。③输血后10天左右再抽取患者血清测定抗体效价。④取输血后患者红细胞作直接抗人球蛋白试验，在溶血反应发生时往往为阳性。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强227．输血后6小时左右检查患者血清胆红素、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白、高铁血红白蛋白、尿含铁血黄素。此外外周血中可发生血红蛋白下降、网织红细胞增多、白细胞总数及中性粒细胞增多，伴核左移。8．检查有无非血型不合的溶血原因。如果输血后几小时内检查患者血浆无溶血，或直接抗人球蛋白试验阴性，则可排除由血型不合引起的溶血反应。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强23（三）治疗1．立即终止输血，核对血型，并重做交叉配血试验（包括盐水、酶介质和间接抗人球蛋白试验）。2．0.1%肾上腺素0.5～1.0ml皮下注射，或加入5%葡萄糖注射液10～20ml静注。3．地塞米松10～20mg或氢化考的松200～300mg静滴。4．碱化尿液可选用5%碳酸氢钠125～250ml静滴，6～12小时后可重复应用。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强245．根据尿量、尿色，补液可选用生理盐水或(和)葡萄糖盐水，及低分子右旋糖酐500ml静滴。6．输入相配合的新鲜同型血200～400ml（如为ABO溶血，应使用O型洗涤红细胞），或冷沉淀5～10u/kg，或凝血酶原复合物，或单采血小板。7．维持血压，如出现休克，可选用阿拉明20mg或／和多巴胺20～40mg，静滴。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强258．合并DIC的患者，应用肝素治疗：4000u／小时（每毫克等于125u）静滴，以后1500u／小时维持6～24小时。9．为防止肾衰，应记录尿量，维持尿量100ml／小时，可适当给予20%甘露醇100～250ml静滴或呋塞咪(速尿)40～80mg静注。经上述处理仍然少尿或无尿者，可行血液透析。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强2610．严重病例应尽早进行换血治疗。11．其它：四肢厥冷时要保暖，发热时行物理降温（使用冰袋，切忌用酒精擦浴），呼吸困难或肺气肿时应保持呼吸道通畅，可给氧吸入。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强27（四）预防1．对血液制品的标签、配血管标签和患者的血标本、试管标签应仔细正确地书写，严防任何差错。2．发血前仔细核对血液制品血型和患者姓名。3.认真仔细地鉴定患者和献血员的ABO及Rh血型，作交叉配血试验。4.尽可能对患者和献血员作不规则抗体筛检，尤其是对经产妇和有输血史者。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强28四、细菌污染的输血反应细菌污染性输血反应最常见的是由大肠杆菌,绿脓杆菌,变形杆菌,类白喉杆菌和其他革兰氏阴性杆菌,少数为革兰氏阳性杆菌等所致。原因是：贮血袋,采血器具和输血器具消毒灭菌不严或破损；献血员采血部位及受血者输血部位的不洁和感染病灶；血液贮存过久及血液存放冷藏柜温度上升导致血液制品变质。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强29（一）临床特点轻者以发热为主；重者在输注少量血液制品后立即发生剧烈寒战、高热、头胀、面色潮红、皮肤粘膜充血、烦燥不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、脉细弱，严重可发生休克、DIC和急性肾衰而死亡。亦可发生血红蛋白尿和肺部并发症。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强30一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征。休克时皮肤潮红干燥。在全麻下作手术的患者可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强31（二）诊断1．血袋中血浆混浊有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。2．取血袋剩血作涂片检查，如镜检见细菌则证明污染。3．对血袋剩血、患者输血后的血样及输血时所用补液作细菌培养。4．外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增多。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强32（三）治疗1．立即停止输血，保持静脉输液畅通。2．抗休克、防治DIC和肾衰（方法同前述）。3．抗感染：使用广谱抗生素及几种抗生素联合应用。要做到早期使用、足量，对肾有毒性药物应慎用。待血培养结果出来后，改用对该细菌敏感的抗生素。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强33（四）预防1．严格进行采血与输血器具的消毒。2．血袋在使用前应严格检查有无破损，仔细观察抗凝液的澄明度。3．采用密闭系统采血与输血。4．对于不能确保无菌的血液制品（如洗涤红细胞等），应于采血后6小时内输完。血液制品应存放在规定温度的冰箱内（全血、红细胞等存放在4℃，血浆制品存放在-30℃）。血小板制剂应在22℃保存，应特别警惕细菌污染的危险性。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强345．血液制品从冰箱中取出后应立即输注，且应在4小时内输完，不得在室温久置。6．血液制品发出前应仔细进行肉眼观察，如颜色、气泡、澄明度、溶血和凝块等情况，发现异常应停止发出，并作细菌学鉴定。如血袋有破损或封口有问题，血液亦不得发出。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强35五、循环负荷过重大量快速的输注血液制品极易造成循环负荷过重，重则死亡。最常见于:老年人伴有心肺功能不全、慢性严重贫血或低蛋白血症等。2020/1/13上海交通大学附属第六人民医院李志强36（一）临床特点：输血中或输血后1小时内突然心率加快、心音减弱、