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2015年最新国际心肺复苏指南解读与探讨2015年10月28日2015-10-15美国心脏协会（AHA）在官方网站及杂志（Circulation）上公布了《2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。本次指南更新急救系统和持续质量改进、成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）、成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）、成人高级心血管生命支持、儿童高级生命支持等15部分文件。在2015《指南更新》中，针对医务人员的关键问题及重大变更如下：一、急救系统和持续质量改进1•这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活，更加符合医护人员的临床环境。鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。2•由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。3•运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。二、成人基础生命支持和心肺复苏质量注意事项•按压速率改为每分钟100至120次。•按压成人深度改为至少2英寸（5厘米）而不超过2.4英寸（6厘米）。•为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。•判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。•如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。•对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。与2010年版的心肺复苏指南对比及早识别患者并启动应急反应系统→2015（更新）：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。2010（旧）：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。理由：此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。胸外按压的强调事项2015（更新）：医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致。而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。2010（旧）：急救人员和院内专业救援人员都可为心脏骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。理由：建议未经培训的施救者实施单纯胸外按压式心肺复苏，因为这种方式相对易于调度员通过电话进行指导。医护人员理应接受过心肺复苏培训，才能够有效实施按压和通气。但是，医务人员的首要任务，尤其是在单独行动时，仍应是启动应急反应系统并给予胸外按压。心肺复苏的顺序可以在某些情况下改变，比如在医护人员可以快速取得并使用AED时。先给予电击还是先进行心肺复苏？2015（更新）：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。2010（旧）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得AED，施救者应从胸部按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在现场有AED或除颤器的医院和其他机构，治疗心脏骤停时，医务人员应立即进行心肺复苏，并且在AED/除颤器可供使用后尽快使用。以上建议旨在支持早期心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停而很快能获得AED或除颤器的情况下。急救人员如并未目击到院外心脏骤停发生时的情况，则可在开始心肺复苏的同时使用AED或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行1½分钟至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。凡是有两名或更多施救者在场的情况，都应在去取除颤器的同时进行心肺复苏。对于院内突发心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动(VF)到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。先AED的理由尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为1½分钟到3分钟）的胸部按压，和AED就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放AED电极片的同时应实施心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。胸外按压速率：100至120次/分钟2015（更新）：对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。2010（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。理由：建议最低的按压频率仍是100次/分钟。设定120次每分钟的速率上限，是因为有一项大型的注册系列研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。例如，当按压速率在100到119次每分钟时，按压深度不足的情况约占35%，而当按压速率提高到120到139次每分钟时，按压深度不足的情况占到50%，当按压速率超过140次每分钟时，按压深度不足的比例达到70%。胸部按压深度2015（更新）：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸（5厘米）的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于2.4英寸[6厘米]）。2010（旧）：成人胸骨应至少按下2英寸（5厘米）。理由：相比于较浅的按压，大约5厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少，但最近一项很小的研究表明，胸部按压深度过深（大于2.4英寸[6厘米]）会造成损伤（不危及生命）。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。胸廓回弹2015（更新）：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。尽可能减少胸外按压的中断次数2015（重申2010版的建议）：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。2015（更新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。理由：胸外按压中断可能因急救需求（如心律分析和通气等）而有意造成，也可能是无意造成（如施救者受到打扰）。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例，旨在限制按压中断，在心肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。成人、儿童和婴儿BLS中关键要素的比较列出了2015版中成人、儿童和婴儿心肺复苏的关键要素（不包括新生儿的心肺复苏）胸外按压反馈2015（更新）：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。2010（旧）：使用新型心肺复苏提示和反馈装置可能有效地帮助培训施救者，也可以将其作为整体策略的一部分，以便在实际进行复苏时提高心肺复苏质量。对于进行足够胸外按压所需的多种技能的复杂组合，培训的重点应为演示精通水平。理由：技术设备能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。即使对于训练有素的专业人员，要在复苏过程中始终将注意力放在速率、深度和胸廓回弹这三项要点上，同时尽可能减少中断也是一项复杂的挑战。一些证据表明，使用心肺复苏反馈可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，还有另外的证据显示，心肺复苏反馈可以减少胸部按压时的倚靠压力。但是，至今为止的研究表明，在实际心脏骤停事件中，使用心肺复苏反馈并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。延迟通气2015（更新）：对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者，基于优先权的多层急救系统可以借助3个200次持续按压的按压周期，加被动给氧和辅助气道装置的策略，来延迟正压通气(PPV)。理由：有几个急救系统测试了对院外心脏骤停的成人患者采取首先进行持续胸外按压而延迟正压通气的策略。在所有这些急救系统中，急救人员接受了以实施高质量胸外按压为重点的额外培训。有三项研究针对基于优先权的多层次反应急救系统，这些急救系统既有在城市的，也有在农村的，提供综合干预，包括3个周期的被动给氧、辅助气道装置的置入、200次持续胸外按压配合间歇电击。研究表明，有人目击或有可电击心律的心脏骤停患者的神经功能良好的存活率有所增加。在心肺复苏中使用高级气道进行通气2015（更新）：医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。2010（旧）：双人复苏时建立了高级气道（例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道[LMA]）后，应每6-8秒给予1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟8到10次）。理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率——而不是每分钟多少次的一个大概范围——可以更方便学习、记忆和实施。以团队形式实施心肺复苏：基本原则2015（更新）：对于医护人员，2015《指南更新》使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境（图5）。理由：BLS流程中的步骤按照传统以一定顺序的形式呈现，以便帮助单一施救者区分操作的先后顺序。但是，任何复苏过程中都受多项因素（例如骤停类型、地点、附近是否有受过培训的救护人员以及施救者是否需要离开患者启动应急反应系统等）影响，可能需要调整BLS的顺序。更新的医护人员BLS流程图旨在说明哪些时候，哪些地点可以按顺序灵活处理。四、抢救药物1.肾上腺素：首选，用法是1mg静脉注射，每3-5分钟重复1次。若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg。有时自主循环恢复后仍然需要肾上腺素输注维持血压，剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发VF、VT。2.胺碘酮：是作用于心肌细胞膜的抗心律失常药物，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。对CPR、电击除颤和缩血管药等无反应的VF/无脉性VT患者，初始剂量为300mg，用5%葡萄糖稀释到20ml静脉或骨髓腔内注射，随后可追加150mg。3.利多卡因：是一种相对安全的抗心律失常药，但用于心搏骤停的抢救治疗，其短期或长期效果均没有得到证实。没有胺碘酮或使用禁忌时应用利多卡因抢救心搏骤停，可考虑静脉注射利多卡因100mg（1-1.5mg/kg）。若VF/VT持续存在，每隔5-10分钟追加0.5-0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。4.硫酸镁：镁缺乏时补充镁剂是有益的，但心搏骤停时常规使用镁剂的价值没有得到肯定。使用的指征：对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症、室性快速性心律失常并可能有低镁血症、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g，1-2分钟内注射完毕，10-15分钟后可重复。5.阿托品：2010年AHA指南指出目前没有前瞻性对照临床研究验证阿托品用于心室停搏型或缓慢心率的PEA（无脉性心电活动）型心脏停搏