糖尿病个体化健康教育表

众兴镇卫生院糖尿病个体化健康教育记录表受教育者签名：医生签名：联系地址：电话：日期：20年月日教育对象姓名：性别：年龄：岁职业：文化程度：主要健康问题：□□□□□□□□1.高血压2.糖尿病3.心脏病4.肢体功能障碍5.慢性支气管炎6.肺结核7.慢阻肺8.其他健康危险因素评估：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□2.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□3.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□4.体育锻炼：①每天□；②每周一次以上□；③偶尔□；④从不□5.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□6.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□7.遗传：①父亲糖尿病□；②母亲糖尿病□；③其他□；④家族中无糖尿病患者□8.体重：①超重（BMI≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□9.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□10.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两健康教育内容（包括知识与技能）：□□□□□□□□1.定期监测血糖及规律服用降糖药，如同时有高血压者应监测血压及控制血压；2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下（尤其是高血压患者）；3.控制体重；4.合理膳食；5.戒烟、限酒（高血压联盟建议男性每日饮白酒量不超过30g，女性不超过20g。）6.适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等。效果评估：□□□□□□□□1.受教者已了解影响血糖的各种危险因素；2.受教者了解监测血糖的重要性和控制血压的必要必；3.受教者了解规律服用降糖药的重要性；4.受教者知道改变生活方式能起到防控高血糖。