2015年浙江省医疗机构药事管理考核标准解读.

2015年浙江省医疗机构药事管理考核标准解读浙江省医院药事管理质控中心2015.10.20检查方案检查医院：全省共60家三甲和民营医院检查组：分十组检查专家:一名药事管理专家(参与浙江省质评办组织的联合检查)检查标准分为五大块：加强医疗机构药事管理加强麻精、毒性药品管理加强危化药品管理加强高危、易混淆药品管理建立临床药师制检查细则检查细则检查细则检查细则重点要求1、落实《医疗机构药事管理规定》，加强医疗机构药事管理。（10分）2、落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《浙江省医疗机构麻醉药品、精神药品管理实施细则》、《医疗用毒性药品管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的购置、保管、使用和安全管理（40分）3、加强危险化学品的安全管理（10分）4、加强高危药品和易混淆药品的管理，提高用药安全性。（10分）5、建立临床药师制，确实发挥临床药师在合理用药中的作用。（30分）2015年浙江省医疗机构药事管理考核标准检查方法1、落实《医疗机构药事管理规定》，加强医疗机构药事管理。（10分）检查方法：（1）查药事委员会会议记录，现场勘查决议落实情况。●未定期召开会议，各项工作不落实，扣4分；工作开展不全面，酌情扣分。（2）查药事管理制度，现场勘查制度落实。●制度不完善或仅有制度执行力度差，扣3分。（3）查药房工作人员名册及资质调配权●有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，扣3分，药学人员比例不达标，酌情扣分。2、落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《浙江省医疗机构麻醉药品、精神药品管理实施细则》、《医疗用毒性药品管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的购置、保管、使用和安全管理（40分）检查方法：2.1查组织机构文件和规章制度。●无文件扣2分，制度不健全扣2分。2.2药库实地检查贮存情况、帐物相符情况，查入库验收记录专簿及进出库专用帐册、销毁记录表。●1项不符合规定扣6分。检查方法检查方法贮存•专柜•（保险柜）•标识•（库位、麻精标识）•安全管理•帐物相符率•（随机清点实库存）•专人专册•（查记录）•销毁•查销毁记录•基数三级管理•查备用基数出入库•入库•入库记录•出库•出库记录•出库交接•（查回执）检查方法2.3门诊、急诊、病区药房实地检查贮存情况、帐物相符情况，查各类记录表格和使用管理情况（5表）●1项不符合规定扣7分。星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日阿桔片库存昨日消耗磷酸可待因片库存30毫克昨日消耗盐酸羟考酮注射液库存10毫克/1毫升昨日消耗芬太尼透皮贴剂库存4.2毫克昨日消耗盐酸吗啡注射液库存10毫克昨日消耗硫酸吗啡缓释片库存30毫克昨日消耗哌替啶注射液库存100毫克昨日消耗舒芬太尼针库存50微克/1毫升昨日消耗羟考酮缓释片库存40毫克昨日消耗芬太尼透皮贴剂库存8.4毫克昨日消耗芬太尼注射液库存0.1毫克/2毫升昨日消耗瑞芬太尼针库存1毫克昨日消耗羟考酮缓释片库存10毫克昨日消耗吗啡片库存5毫克昨日消耗病区药房麻醉药品日盘点表（2015年）品名规格盘点日期盘点药师签名空安瓿/贴剂名称批号回收数销毁方式芬太尼注射液碾碎舒芬太尼注射液碾碎哌替啶注射液碾碎吗啡注射液碾碎羟考酮注射液碾碎氢吗啡酮注射液碾碎4.2mg芬太尼透皮贴剪碎8.4mg芬太尼透皮贴剪碎瑞芬太尼针碾碎氯胺酮针碾碎销毁人监毁人销毁日期空安瓿/贴剂名称批号回收数销毁方式芬太尼注射液碾碎舒芬太尼注射液碾碎哌替啶注射液碾碎吗啡注射液碾碎羟考酮注射液碾碎氢吗啡酮注射液碾碎4.2mg芬太尼透皮贴剪碎8.4mg芬太尼透皮贴剪碎瑞芬太尼针碾碎氯胺酮针碾碎销毁人监毁人销毁日期╳╳医院病区药房麻醉药品、一类精神药品空安瓿、贴剂销毁记录(2015年)╳╳医院病区药房麻醉药品、一类精神药品空安瓿、贴剂销毁记录(2015年)检查方法2.4抽查20份2015年麻醉药品和第一类精神药品处方（门诊、病区各10张），检查处方格式、适应证选择、处方剂量。●1处不合格扣1分。共7分，扣完为止。2.5麻醉科（手术室）、病区（内外科各抽查一个）、门诊注射室实地检查，查各类记录表格（清点本、使用及残余量登记本）。基数管理、使用管理和记录●有1项不符合规定扣6分。检查方法2.6查麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表；查培训和考核记录。无处方权医生开具处方一项不符扣3分；无培训考核记录扣2分。检查方法处方权管理建立“麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表”，留样备案表一式二份，分别由药剂科与医务科备案保存。姓名工号科别签名签章取得日期终止日期备注*******医院麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表药师调配权医生处方权限：特殊药品、抗菌药物、化疗药物、TPN药物门急诊患者麻醉药品处方调配个案追踪地图追踪方法学范例—门急诊麻醉药品使用以门诊患者麻醉药品处方调配个案为基础集中考察医院麻醉药品管理制度的落实及使用具体流程环节–评价有关环节的表现，特别是相关环节的协调与规范性–评价相关部门间的沟通–发现有关环节中潜在的问题追踪的信息来源于单个病人追踪，需要进行和相关人员的讨论：流程、改进措施、需要进一步讨论的问题、基础评估、培训等其追踪检查主要包括以下步骤：了解该患者在临床科室就诊程序。包括对患者适应症的评估；医师与患者之间的沟通，特别是对患者使用麻醉药品的沟通，如患者知情同意用药、病情告知等情况。访问医师如何获得麻醉处方权了解门急诊麻醉处方从门诊办公室发放至临床科室的管理过程。了解麻醉专用病历在医院的管理及使用过程。了解麻醉注射剂在医院使用及管理过程。了解临床科室对麻醉药品备药管理了解门急诊药房药师对麻醉处方的调配及用药指导。了解门急诊药房麻醉药品及处方的管理。了解药库对麻醉药品管理。了解医院麻醉药品基数管理检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。2.7查医疗用毒性药品的贮存、处方和安全管理。一项不符扣2分，处方一张不符合规定扣1分。总分5分，扣完为止。检查方法要点：专柜加锁、毒性药物标识、专册清点本、处方限量、帐物相符月日月日月日月日月日月日月日星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日三亚化二砷库存10毫克消耗A型肉毒素库存100IU消耗库存消耗库存消耗品名规格盘点日期╳╳药房特殊药品(毒性药品)盘点药师签名每日清点表（2015年）3、加强危险化学品的安全管理（10分）现场查看危险化学品的贮存场所和发放记录。一项不符扣2.5分。检查方法检查要点：●建立有危险化学品安全管理规章制度●有医院危险化学品的目录●从具备经营危险化学品资质的公司采购化学品。具备危险化学品经营许可证、危险货物道路运输许可证检查要点危险化学品应当储存在专用仓库、专用场地或者专用储存室（以下统称专用仓库）内，并由专人负责管理；剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品，应当在专用仓库内单独存放，并实行双人收发、双人保管制度。根据其生产、储存的危险化学品的种类和危险特性，在作业场所设置相应的监测、监控、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤或者隔离操作等安全设施、设备。并设置明显的安全警示标志。储存危险化学品的单位应当建立危险化学品出入库核查、登记制度，账物相符。监控设备安全警示标示防爆柜、防腐蚀柜常用危险化学品标志4、加强高危药品和易混淆药品的管理，提高用药安全性。（10分）现场按医院规定查看调剂室和病房规定落实措施：高危药品的HIS系统和处方单据显示未明显区别，或未专柜存放和统一警示标识，1项不符合要求扣2分；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物未设置统一警示标志的，发现1处扣1分。检查方法调剂部门的计算机医嘱系统中药品字体显示为红色护理信息系统药品字典中设置医嘱录入时提示易混淆药品医嘱录入的防范措施多规药品规格前置听似药品提示5、建立临床药师制，确实发挥临床药师在合理用药中的作用（30分）检查方法目标非常明确。我们通常能够看到“洞”在哪，但问题是如何挥最少的杆，让球掉进洞里。只检查是不够的总结调查结果整合调查结果与标准相比较与指南相比较