2015年痛风的药物治疗.

痛风的药物治疗痛风（gout）痛风又称“帝王病”或“富贵病”，其发生与发作与“酒肉”关系密切。由体内嘌呤代谢异常所致。回顾中外历史，中国古代的商纣王、成吉思汗，德国首相俾斯麦，法国国王路易十三和路易十五都曾罹患痛风。痛风（gout）随着我国人民生活水平的不断提高，痛风的患病率也呈逐年上升趋势。有报道显示我国经济发达城市和沿海地区高尿酸血症的患病率高达23.5%。痛风也直接导致了患者长期生活质量的下降和寿命的缩短，已成为威胁人类健康的重要问题。主要内容痛风的形成痛风的定义痛风病程分期痛风的药物治疗痛风的形成痛风嘌呤大量分解尿酸生成过多高尿酸血症尿酸盐结晶，沉积在关节、软组织、肾脏关节炎、尿路结石、肾病痛风的定义痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎常伴尿酸性尿路结石、尿酸盐肾病严重者见关节畸形及功能障碍、肾功能不全。高尿酸血症与痛风区别高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平（37℃）。男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)女性超过360μmol/L(6.0mg/dl)上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，可造成痛风组织学改变。无症状高尿酸血症≠痛风病痛风发病的先决条件是有高尿酸血症高尿酸血症为生化类型；痛风为临床疾病约有5%～18.8%的高尿酸血症者最终发展为痛风!痛风病程分期◆急性发作期◆间歇发作期◆慢性痛风石病变期痛风急性发作期急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现—一个关节，急、重、红、肿、热、痛、功能障碍。数日可自行缓解，但反复发作。饮酒、过度疲劳、创伤、受凉、药物、高嘌呤饮食等均为发作诱因。受累关节：跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘痛风间歇发作期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志治疗目的（1）迅速有效地控制痛风急性发作（2）预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积保护肾功能。（3）纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸钠晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。（4）治疗其他伴发的相关疾病。高尿酸血症的治疗痛风的治疗4生活指导（1)、低嘌呤饮食嘌呤限制在100～150mg/d以下。保持理想体重，限食或减轻体重均可改善病情。避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾）海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）浓肉汤、高果糖含量的饮料和汽水低嘌呤饮食：各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等；而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食（2）、多饮水保持日尿量在2000～3000ml。为防止夜间尿液浓缩，在睡前或半夜适当饮水。白开水的渗透压最利于溶解体内各种有害物质。多饮白开水可稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。生活指导（3)、增加碱性食物摄取、碱化尿液增加碱性食物(香蕉、西瓜、南瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、莲藕)摄取，碱化尿液(碳酸氢钠或枸橼酸钠)使尿液pH6.5～6.9，防止肾结石的发生。生活指导生活指导碳酸氢钠片（小苏打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，连续使用不得超过7天。生活指导枸橼酸铋钾颗粒：服药时用30～50ml温水冲服，每日四次，每次1袋。注意服药期间合用高蛋白饮食时（如牛奶等），应至少间隔半小时以上；不应饮用含酒精饮料或含碳酸的饮料；连续用药不宜超过2个月，避免体内铋的蓄积。生活指导（4）严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒（5）急性期休息（6）避免外伤，受凉，劳累（7）避免使用影响尿酸排泄的药物药物治疗抗痛风药抑制尿酸生成的药物竞争抑制体内嘌呤分解：别嘌醇秋水仙碱促进尿酸排泄的物抑制粒细胞浸润药减少尿酸被肾重吸收：苯溴马隆降尿酸治疗非甾体抗炎药吲哚美辛、布洛芬、酮洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠等急性期治疗急性痛风性关节炎的治疗秋水仙碱(colchicine)非甾体抗炎药（NSAIDs)糖皮质激素（glucocorticoids)是有效治疗痛风性关节炎急性发作、预防复发性痛风性关节炎急性发作的传统药物。一般首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，直至关节炎症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为3~5mg,24小时总量不超过6mg。停服72小时后一日量为0.5mg~1.5mg，分次服用，共7天。预防:一日0.5mg~1mg，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。【临床应用】【用法用量】急性痛风性关节炎的治疗---秋水仙碱【不良反应及禁忌症】2.禁用于骨髓增殖低下、肝肾功能不全者及孕妇。1.常见消化道反应。50%～80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应。中毒时出现水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害作用。尽早使用：对症状出现在24h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。使用注意①用药期间，需检查尿酸水平、血常规，肝肾功能，造血功能；②每疗程间隔至少3天，以防蓄积中毒；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，立即停药。③一般口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀释，否则引起局部静脉炎。毒性大，需检测；隔三天，防蓄积；恶心吐，即停药；吃不进，可静注用药监护急性痛风性关节炎的治疗---NSAIDs依照化学结构分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林和百服宁)非那西丁吲哚类（醋酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）双氯芬酸（扶他林）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸萘普生布洛芬芬必得有机酸类萘基烷酸萘丁美酮（瑞力芬）NSAID昔布类塞来昔布洛索洛芬NSAIDs痛风是否可以服用阿司匹林？不可以，阿司匹林对于尿酸的影响具有两面性，小剂量时（1-2克/日），会抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸升高；大剂量时（3克/日以上），具有促进尿酸排泄的作用。而大剂量服用，会带来严重的副作用。急性痛风性关节炎的治疗---NSAIDs各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药能在24h内明显缓解急性痛风症状，关键在于早期足量的使用。任何一种非甾体抗炎药均可选用，一旦症状减轻即逐渐减量，5~7天后停用，禁止同时服用两种或多种非甾体抗炎药，否则增加不良反应。不良反应：消化性溃疡、出血和穿孔，对肾脏、心血管系统和神经系统的损害。禁忌症：有消化性溃疡和肾功能不全者。用药期间应该密切监测肝肾功能。表1非甾体抗炎药的药名、用法用量、抗炎镇痛作用比较药名用法用量抗炎镇痛作用比较吲哚美辛片25mg，tid抗炎作用可达阿司匹林的10～40倍，不良反应多且严重，仅用于其他NSAIDs药物无效或不耐受的病例。双氯芬酸钠缓释片75mg，bid镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强2～2.5倍，长期服用无蓄积作用。不良反应主要有胃肠道功能紊乱、头痛及皮疹等。布洛芬缓释胶囊300mg，bid布洛芬镇痛作用于阿司匹林相当，作用比较温和，控制急性发作效果不如吲哚美辛，胃肠道耐受较佳，没有胃肠道疾患的青壮年患者选此类药物。酮洛芬胶囊0.2g，tid与洛索洛芬抗炎作用几乎等同。在改善中重度疼痛方面的疗效显著优于布洛芬和双氯芬酸。洛索洛芬钠胶囊60mg，tid洛索洛芬钠为前体药物，经消化道吸收后在体内转化为活性代谢物，发挥镇痛，抗炎及解热作用。起效时间较布洛芬长。镇痛作用较酮洛芬、吲哚美辛强4~20倍。显示与酮洛芬几乎同等、吲哚美辛的约3倍的解热作用。美洛昔康片7.5mg，bid具有很强的抗炎镇痛效果，胃肠道副作用比较少，与布洛芬无显著差异。塞来昔布胶囊0.2g，qd昔布类药物在抗炎镇痛方面与双氯芬酸作用相当，但在胃肠道粘膜损伤方面，优于其他非甾体抗炎药。心血管不良反应少。轻中度肾功能损害患者无需调整剂量。急性痛风性关节炎的治疗---糖皮质激素糖皮质激素适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全的急性痛风患者。对单个或两个关节受累的急性痛风患者，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。如醋酸泼尼松片口服20－30mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。及早、足量使用，症状缓解后减停只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥4周）后开始降尿酸治疗。急性发作时，不开始给予降尿酸药。（降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。）已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药。急性痛风性关节炎治疗的注意事项生活方式调整急性发作平熄至少4周小剂量开始，逐渐加量监测不良反应在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日1～2次或NSAIDs最小有效剂量，1个月--6个月长期甚至终身使用目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl间歇发作期及慢性期——降尿酸治疗抑制尿酸生成的药物---别嘌醇4.尿酸性肾结石或尿酸性肾病【临床应用】2.反复发作或慢性痛风者1.原发性和继发性高尿酸血症3.痛风石5.有肾功能不全的高尿酸血症初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。【用法用量】抑制尿酸生成的药物---别嘌醇1皮疹：可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹。2胃肠道反应：包括腹泻、恶心、呕吐和腹痛等；3白细胞减少，或血小板减少，或贫血，或骨髓抑制，均应考虑停药；4其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等；5国外曾报道数例患者在服用本品期间发生原因未明的突然死亡。6禁用于严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者抑制尿酸生成的药物---别嘌醇【不良反应及禁忌症】①用药期间，需检测指标——血尿酸水平、血常规，肝肾功能。②用药后可引起昏眩，不宜开车、精密操作。③用药期间不可过度抑制蛋白质的摄入④禁用于通风急性发作期别嘌醇，抑合成飘飘然不开车不禁蛋，不急用毒性大需检测用药监护抑制尿酸生成的药物---别嘌醇原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。适用于轻中度肾功能不全者。每日用量为20～100mg，宜从20mg/日开始，逐渐递增，早餐后服用。用药1～3周检查血清尿酸浓度，在后续治疗中，每日50～100mg。【临床应用】【用法用量】促进尿酸排泄的药物---苯溴马隆2.禁用于中至重度肾功能损害者、患有肾结石的患者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。1、主要为胃肠道反应，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。【不良反应及禁忌症】促进尿酸排泄的物---苯溴马隆不适于痛风急性期，以防发生转移性通风。但如果在治疗期间有急性发作，苯溴马隆需将药量减半；为了避免治疗初期痛风急性发作，建议在给药最初几天合用秋水仙碱。治疗期间需大量饮水以增加尿量（1.5～2L）,以免在排泄的尿中由于尿酸过多导致尿酸结晶。定期测量尿液的酸碱度，为促进尿液碱化，可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂。在开始治疗时有大量尿酸随尿排出，因此在此时的用药量要小（起始剂量）。用药监护促进尿酸排泄的物---苯溴马隆总结急性关节炎期原则——控制炎症、对症选药——首选秋水仙碱；镇痛首选NSAIDs；以上都无效，则更换糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙。发作间歇期（仅有高尿酸血症、无症状）原则——降低尿酸水平、预防发作、保护肾脏选药——抑制生成：别嘌醇；促进排泄：苯溴马隆（轻中度肾功能不良者也可选用）慢性痛风和痛风肾的治疗同发作间歇期