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玛纳斯县人民医院11药讯（2015年第01期）玛纳斯县人民医院药剂科2015-3内部资料目录药事管理静水深流看医改……………………………………………………………2-4页欧盟评估氨溴索和溴己新的严重过敏反应风险…………………………4-5页合理用药复方氨基酸注射液的合理使用……………………………………………5-9页补钾的基本常识…………………………………………………………10-12页抗菌药物知识抗菌药物监测指标相关知识介绍………………………………………12-14页ADR信息通报警惕苯溴马隆的肝损害风险……………………………………………15-18页药师提醒详解各类降糖药优缺点比较……………………………………………19-21页信息之窗第一季度抗菌药物及其合理用药统计分析汇总………………………22-33页预警提示第一季度合理用药及细菌耐药预警提示………………………………33-页玛纳斯县人民医院22静水深流看医改俗话说：“没啥别没钱，有啥别有病”。一人生病全家忙，有担忧，有叹息，有无奈，有眼泪。看病难、看病贵，成了每个人心中的痛点。又是一年岁尾时，医改究竟改了啥？有一个词叫“静水深流”，意思是水面风平浪静，水下激流涌动，这种变化往往不易觉察。如今，医改进入“深水区”，不会总是波澜壮阔、风起云涌，而是静中有动、由浅及深，这也是一种新常态。2014年，医改迎难而上，可圈可点，真的很给力。医改是一道世界性难题，公立医院改革又是难中之难。看病难、看病贵，主要集中在城市大城市。2014年，我国拉开城市公立医院改革序幕。浙江省所有公立医院取消药品加成，率先告别“以药补医”时代。全国已有2300多个县级公立医院取消了药品加成，调整了医疗服务价格。福建省三明市打出漂亮的“组合拳”，让公立医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能，实现了百姓可接受、基金可运行、财政可持续，工资总额核定不与药品、耗材、检查、化验挂钩，扭转了医院和医生的逐利行为。事实证明，“三明模式”提供了城市公立医院综合改革的生动范例。“全国人民上协和”“不到协和心不死”，这是我国医疗资源配置不均衡的一个缩影。对于不少人来说，无论大病小病，哪怕是“蚊子咬一嘴，苍蝇踢一腿”，都希望到最好的医院、看最好的专家、吃最好的药。这种不合理的就医习惯，既加剧了看病难，也浪费了医疗资源。2014年，全国各地积极探索分级诊疗制度。青海省全面建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制，运用经济杠杆撬动医疗资源配置，避免“有病乱投医”。浙江省8个县（区、市）试点分级诊疗服务，参保居民原则上在当地首诊，由首诊机构根据病情确定是否需要转诊。黑龙江推出“限治病种”制度，要求30种常见病在乡镇治疗，50种常见病在县里治疗。我国基本医保参保人数已经超过13亿人，覆盖95%以上人口，织起了药事管理玛纳斯县人民医院33世界上最大的基本医疗保障网。但是，仍有一些人无力负担大病医疗费，因病致贫。近年，媒体曾多次报道“自制血透机”“自锯病腿”等事件，这些极端个案刺痛了社会的敏感神经，冲击着公众的心理底线。大病保障是社会的“稳压器”和“压舱石”。托住底线，避免出现家庭灾难性医疗支出，是政府义不容辞的责任。2014年，我国大力推进城乡居民大病保险，各省都开展了大病保险试点，有10个省全面推开，鼓励商业保险机构承办城乡居民大病保险，旨在弥补基本医保不足，增强抵御大病风险能力。同时，29个省份设立了疾病应急救助基金并出台实施意见，已有23万人受益。今后，“三无”病人需要紧急救治时，医院将不再有后顾之忧。2014年底，北大国际医院开业，成为社会资本办医的“新地标”。提高社会办医比重，可以发挥“鲶鱼效应”和“倒逼效应”，促使卫生资源配置更合理。2014年，我国放宽非公立医疗机构配置大型医疗设备要求。同时，推进和规范医师多点执业政策。医务人员是医改的主力军。如果没有一批好医生，医改永远“挂不上档”。2014年，我国启动住院医师规范化培训制度，这是我国临床医学人才培养制度的一块里程碑。今后，5年制医学本科生毕业后，必须经过3年住院医师规范化培训。目前，国家确定首批450家三甲医院作为培训基地，5万名医学毕业生进入基地“孵化”，3年后将成为“标准化医生”，为更好保障国民玛纳斯县人民医院44健康提供有力支撑。人生最大的悲剧，不是“人活着钱没了”，也不是“钱还在人没了”，而是“钱也在，人也在，健康没了”。也许，“天下无病”只是一个美好愿望，但“病有所医”却可梦想成真。这是百姓的期盼，也是医改的使命。（摘自卫计委网站）＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆＆欧盟评估氨溴索和溴己新的严重过敏反应风险欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会（PRAC）已完成了对含氨溴索或溴己新药物的审查。该审查针对的是这些被广泛用作祛痰剂（帮助清除呼吸道粘液）的药物诱发过敏反应的风险。PRAC认为这些药物诱发过敏反应的风险较低，但仍然建议在这些药物的说明书中增加关于严重过敏反应的风险提示，即增加严重皮肤反应的不良反应信息。严重皮肤反应包括多形性红斑和Stevens-Johnson综合征等。欧盟对氨溴索和溴己新的评估是在收到氨溴索相关的过敏反应和严重皮肤反应的病例报告后开展的。医学文献中也发现了几例可能与氨溴索相关的严重皮肤反应报告。本次审查还涉及了含溴己新的药物，因为溴己新在体内主要转化为氨溴索，此外也收到了一些与使用溴己新相关的过敏反应报告。PRAC对现有数据和关于氨溴索和溴己新引起的严重过敏反应和严重皮肤反应的报告进行了评估。评估结果证实了已知的过敏反应风险，尽管这些风险依然很低；评估还确认了与这些药物相关的、较低的严重皮肤反应风险。玛纳斯县人民医院55基于以上结论，PRAC建议在产品说明书中添加严重皮肤反应的风险信息，并建议在发生严重皮肤反应症状之后立即停药。PRAC提出的建议将递交给人用药物互认和非集中程序协调组（CMDh），等待其作出最终的决定。（EMA网站）复方氨基酸注射液的合理使用氨基酸参与人体的新陈代谢和各种生理功能。当疾病状态导致人体外源性氨基酸摄入不足、内源性氨基酸产生不够，难以满足机体对氨基酸的需求时，人为补充氨基酸则有利于获得正氮平衡。复方氨基酸注射液属多种L-型氨基酸根据营养或治疗需求以适当比例配制而成。不同种类复方氨基酸注射液的配方组成不同，适应证也不同，使用不当可导致不良反应甚至加重病情，临床应用过程中应根据患者的年龄和病理状态合理选用。复方氨基酸注射液根据制剂所含氨基酸种类可分为3种、6种、9种、14种、15种、17种、18种、20种。按药理作用可分为平衡型和疾病适用型，平衡型如:18AA、18AA-Ⅰ、合理用药玛纳斯县人民医院6618AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ、18AA-Ⅳ、18AA-Ⅴ等;疾病适用型如:肾用氨基酸，肝用氨基酸等。1各种复方氨基酸注射液的配方特点及适应证1.1平衡型氨基酸此类氨基酸含有人体合成蛋白质所需的必需和非必需氨基酸。主要用于因消化、吸收功能障碍造成的蛋白质缺乏;改善大型外科手术前、后患者的营养状态;分解代谢旺盛者，如烧伤、严重创伤、感染所致的蛋白质损失;各种疾病引起的低蛋白血症等。平衡型氨基酸配方组成不同，如所含氨基酸浓度、比例，糖的种类，电解质种类，微量元素构成，pH值，抗氧剂种类等方面均有差异，临床使用中应引起注意。小儿复方氨基酸注射液即属此类。小儿使用氨基酸输液应降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，增加半胱、酪、组氨酸用量，以使血浆氨基酸谱保持正常，如“小儿复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)”。牛磺酸有保护细胞膜、促进脑细胞发育、维护视网膜正常功能和防止胆汁淤积及增强心肌细胞功能等作用，但婴幼儿肝酶系统不健全、胱硫醚活性低、蛋氨酸低谢不全，易致牛磺酸不足。此外，人乳中谷氨酸和天门冬氨酸含量较高。为适应婴幼儿的特点，小儿复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)中添加适量的牛磺酸，谷氨酸和天门冬氨酸。小儿复方氨基酸适用于小儿患消化系统疾病不能经胃肠摄食者;各种疾病引起的低蛋白血症;严重创伤、烧伤及败血症等体内氮平衡失调者及早产儿、低体重儿。1.2疾病适用型复方氨基酸注射液的配方特点及适应证不同疾病状态下，对氨基酸的需求也不同。因此，适用于不同疾病状态下的复方氨基酸注射液中的氨基酸种类及配比也要进行相应调整。1.2.1肝病氨基酸输液制剂:肝功能不良患者的营养支持较特殊，氨基酸制剂选择不当会导致昏迷。因为肝功能不全或肝昏迷患者的血浆中芳香氨酸(苯丙氨玛纳斯县人民医院77酸、酪氨酸、色氨酸)的浓度明显升高，而支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)的浓度普遍降低，BCAA/AAA摩尔比值降低，导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而干扰了神经细胞的正常功能引起肝昏迷。根据此原理设计了以支链氨基酸为主的肝病用氨基酸输液。肝用氨基酸具调节肝脏疾病患者氨基酸代谢紊乱的作用，可改善支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调引起的肝性脑病的症状以及供给肝脏疾病患者的营养，适用于急性、亚急性、慢性重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎，各种原因引起的肝性脑病，肝功不全所致的低蛋白血症等。1.2.2肾病用氨基酸输液制剂:对早期肾衰者，无必要过分限制蛋白质。但慢性肾功能衰竭随着病情发展，出现体内蛋白质氨基酸代谢失调，体内大多数必需氨基酸血浆浓度降低、而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高，氮代谢产物大量蓄积在体内，使残余肾单位进一步遭到破坏。肾用氨基酸补充必需氨基酸，可使因必需氨基酸/非必需氨基酸比例不当所致的氮代谢产物增加的症状减轻或停止，而蛋白质合成可增加，营养好转，氮质血症减轻。使慢性肾衰进展延缓，保护肾功能，适用于非终末期慢性肾衰患者，尤呈负氮平衡而低蛋白饮食不能纠正者及各种透析患者营养不良者。应激状态适用型氨基酸注射液:这类氨基酸的组方特点为含高浓度的支链氨基酸。此配方的依据主要有:(1)危重患者、应激状态患者肝功均受到不同程度损害，表现为芳香族氨基酸水平增高，支链氨基酸水平相对下降，造成氨基酸失衡，营养紊乱。补充外源性BCAA成为必要。(2)在严重创伤(手术)时，骨骼肌蛋白分解成为氨基酸的主要来源，尤其表现为丙氨酸和支链氨基酸的消耗。因此补充外源性BCAA成为纠正负氮平衡、促进骨骼肌蛋白合成的重要手段。另外，一些具有特殊药理作用的单组份氨基酸注射液也可纳入疾病适用型氨基酸的范围。如常见的精氨酸注射液，适用于肝昏迷或其他由血氨过高所致的精神病;赖氨酸注射液具有促进脑组织新陈代谢的作用，适用于颅脑综合症、脑血管病等。2氨基酸注射液的不良反应2.1复方氨基酸注射液的常见不良反应：常见过敏样反应、发热、寒战;胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻，静脉炎，过敏性休克，其发生多与输玛纳斯县人民医院88注速度过快有关。有过敏性疾病或有药物过敏史的患者，更易发生药物过敏反应，提示临床医师应重视患者过敏史，对曾有过氨基酸或其他药物、食物过敏者应慎用。由于复方氨基酸注射液属高渗溶液，且氨基酸的渗透能力强，外周静脉输注时可导致静脉炎，尤其在输注速度快、用药时间长的情况下该不良反应更易发生。外周输注时最好与5%或10%葡萄糖注射液同时串输以降低渗透压。以下几种情况者更易发生过敏性休克:(1)输注速度过快、未经稀释直接输注原液。(2)患者过敏体质。(3)患者自身处于发热中、感染急性期、体质特别虚弱时，更容易发生这样的反应。(4)抗氧化剂焦亚硫酸钠可诱发过敏反应。临床使用过程中应加强观察并严格控制滴速。多数不良反应发生在用药30min以内，最快可能在1min以内出现，提示临床使用时应密切关注用药早期出现的临床反应，以便及时发现及处理。文献报道的最迟不良反应发生在连续用药52d后，且是严重的过敏性休克，提示复方氨基酸注射液存在迟发不良反应。2.2不良反应处置及转归复方氨基酸引起的大多数不良反应只要及时发现，经减慢滴速、停药、对症处理等处置后可缓解或治愈。即使是严重的过敏性休克，只要抢救及时，措施得当亦可抢救成功。3为避免临床使用中出现不良反应，复方氨基酸注射液使用时应注意以下几点:3.1对症施用各种氨基酸的适应证和禁忌证不同，应当在充