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xxx妇幼保健院2015年医院感染管理工作总结2014年医院感染管理科依据《二级妇幼保健机构评审标准（2012年版）实施细则》要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。一、加强医院感染管理组织建设按照《医院感染管理办法》的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科制定了2014年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每季进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。2014年医院先后安排医院感染管理科和医院感染管理重点科室如手术室、检验科、供应室等专业技术人员外出学习1次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。二、开展医院感染知识培训10次、考试4次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求1、2014年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训6次、考试2次，培训内容有：医院感染采样方法、手卫生知识、医疗废物处置、职业卫生安全防护、医院感染诊断、职业暴露防护、埃博拉出血热、艾梅乙预防与阻断。2、对来院进修及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试2次。3、对保洁工人进行培训2次，培训内容：《医务人员手卫生规范》、医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。共计10次，100余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手术室、消毒供应室、产房等）、重点环节（各种注射、手术诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、检验科等）按照“科室医院感染管理质量检查标准”，每季进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。四、实行医院感染管理质量目标控制医院感染管理质量控制目标完成较好，2015年仍将加强《医务人员手卫生规范》的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标。序号项目名称标准2014年我院完成情况1医院感染现患率≤10％0.82‰2清洁手术切口感染率≤1.5%0.85%3医院感染散发病例报告时间≤24h≤24h4医疗器械消毒灭菌合格率100％100％5一人一针一管执行率应达到100％100％6手卫生考核≥90％92.6％7感染病人的病原菌及药敏试验送检率≥50%52％五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素1、医院感染发病率的监测（1）对住院病人进行了前瞻性监测，主要是4月、5月产科手术切口感染3例，已查找相关原因并加强手术室消毒隔离措施及手卫生规范。12月由于气温下降，儿科病房通风不良导致发生2例呼吸道感染病例。已指导护士长加强病房通风，每日不少于2次，每次不少于30分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求护士长监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。（2）对所有出院病人进行了全面综合性监测，2014年1-12月共监测出院病人6091例，发生医院感染5例，感染发病率0.82‰，无漏报。使用呼吸机患者1例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿管患者501例，发生导尿管相关尿路感染0例，感染率0.00%；流质针静脉置管1863例，发生静脉置管感染0例，感染率0.00%；共监测手术病人501例，发生切口感染3例，感染率0.59%。2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测开展MRSA等多重耐药菌的监测·工作。发现多重耐药菌，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每半年金域检验统计临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上传医院感染管理科，由医院感染管理科反馈给药事管理委员会，促进抗菌药物的合理应用。4、手术部位感染监测2014年1-12月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人(均为II类切口)501例，发生手术切口感染3例，手术切口感染率0.59%。抗菌药物使用501例，抗菌药物使用率100%。六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测1、医院环境卫生学监测：对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每季进行一次细菌学监测，使用中消毒液每月进行一次浓度监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。2、消毒灭菌效果的监测按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测。严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理2014年对设备科购进的一次性使用医疗用品进行鉴证抽查，并将检查结果书面通知设备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品的使用得到了进一步规范。八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染充分利用消毒供应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，2014年与护理部一起协调，将手术室、产房用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。九、加强对医疗废物的管理医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。顺利通过了织金县卫生监督所的执法检查。十、配置足量的手卫生设备和设施，严格执行手卫生管理相关制度和医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性和洗手正确率。医院按照《医务人员手卫生规范》要求，配置足量的流动水洗手设施、洗手图、洗手液、速干手消毒液及擦手纸，从物质上确保了医务人员手卫生的实施。医院感染管理科加强《医务人员手卫生规范》的培训，对新招聘职工及护士分别进行手卫生规范的培训；每季院会对全体中层进行手卫生培训，要求科主任护士长利用每天的早交班时间对科室医务人员进行培训。科室按照“医务人员手卫生依从性考核记录表”，每季自查，对存在的问题及时整改，院感科每月不定期到各科抽查手卫生执行情况并当场予以指导，每季度对抽查情况进行汇总通报，大大提高了手卫生的依从性和洗手正确率，虽然手卫生依从性及正确率达不到95%，但正逐步提高中。明年将与全体医务人员一起努力，争取手卫生依从性及正确率达到95%，从而有效减少因为医务人员的手造成的院内感染的发生。十一、加强医务人员职业防护管理。修订《织金县妇幼保健院职业暴露的防护与管理规定》，对全院职工进行艾滋病、梅毒、乙肝职业暴露预防及处理培训，完善职业暴露处理流程，保障医务人员执业安全。不足及需改进之处：一、多重耐药菌管理方面，应进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。二、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，并且杜绝重复使用。三、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管相关感染、手术部位感染等重点项目的管理。四、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。五、医护人员洗手依从性有待进一步提高。