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12015年黔东南州直新农合定点医疗机构医疗质量检查评分表检查单位：检查时间：年月日一、医院管理（150分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1、依法管理（分）医院按时进行校验，校验审批科目与机构设置科目一致，并按设置科目开展诊疗活动，未开展校验、未按设置科目开展诊疗活动扣分，诊疗科目符合卫生行政部门规定的一、二级医院设置“基本标准”，未达到扣分，未使用非卫技人员，发现1人，扣分，建有相应的职能科室，民营医院必须建有院办、医务科、质控科、病案室等，有相应专职或兼职人员，无扣分。病案室住院病历按有关规定封存，无扣分。人员编制至少达到：二级医院实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≧0.4:1。重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，查花名册和科室人员配备情况，达不到要求扣分。2、建立健全规章制度医院制定了各项规章制度并汇编成册（医疗：首诊负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规范；护理：分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度；药剂：处方管理规定、药品效期管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应上报制度），缺一项制度扣0.2分。有各级各类人员岗位职责，岗位职责要上墙，缺岗位职责汇编扣1分，岗位职责未上墙，一个病区扣0.5分。2二、病历书写规范管理（140分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1门（急）诊病历质量管理1.1一般要求（12分）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）内容缺一项扣分；未标日期扣分，急诊未标明时分扣分，未注明科别扣分；字迹潦草、错别字、涂改扣分。1.2主诉（6分）缺主诉或主诉不完整扣分，复诊取药缺反映病史的描述扣分。1.3病史（6分）不能与主诉结合扣分，不能反映病情起始、演变扣分。复诊病历未描述经过治疗后的结果及病情变化扣分。初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充扣分，缺与本次诊断相关既往史或既往史记录不全扣分。1.4体检（6分）遗漏一般阳性体征扣分，遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征扣分，遗漏与本次就诊相关的主要系统脏器检查，每项扣分。1.5诊断（6分）缺诊断意见、诊断不规范扣分。1.6处理（6分）诊疗方案不正确、不及时、不合理扣分，缺危重患者门（急）诊抢救记录扣分，缺留观记录扣分，缺与诊断或鉴别诊断有关的检查扣分，检查结果无记录扣分，不能及时诊断未按规定要求会诊扣分。缺医师签名或医师签名无法辨认扣分，实习、进修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名扣分。2.出院病历质量管理2.1首页及楣栏（12分）首页有项必填，若某项空白或填写不全每项扣分，缺各级医师签名或代签每处扣分，填写错误每项扣分；缺染病上报标记扣分；病历中各项楣栏未按规定填写每处扣分。3重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分2.2入院记录。（6分）1.一般信息与时限：一般信息项目空白或填写错误每处扣分，未按规定时间完成和院记录扣分，未注明到时分，每处扣分。2.主诉：主诉冗长、描述欠准确、主诉不完整扣分3.病史：病史不能与主诉紧密结合扣分，发病时间、原因或透因记述不清扣分，主要症状发生发展变化过程（包括院外检查和诊疗情况）描述不清扣分，缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录扣分，若有重大遗漏扣分，四史缺一项扣分，若记录或描述不全扣分。4.体检：生命体征每缺一项扣分，一般体检项目缺一项扣分，遗漏一个重要系统检查扣分，遗漏一般阳性体征扣分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征扣分，遗漏专科检查情况扣分。5.诊断：入院超过72小时无入院诊断扣分，诊断不合理，依据不充分扣分，诊断不及时扣分，诊断主次排序不当扣分。6.签名：初步诊断及入院诊断无上级医师签名扣分。上级医师超过48小时审签扣分。2.3病程记录（6分）1.首次病程记录：首次病程记录非经治医师或值班医师书写扣分首次病程记录＞8小时扣分，未按规定注明记录时间扣分，首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断和处理措施扣分。2.签名及时限：日常病程记录未标明日期和时间扣分，缺记录者签名，每处扣分；日常病程记录上级医师未按规定签名，每处扣分，术前讨论和手术记录单无记录者签名各扣分，手下术记录单由第一助手书写而无手下术医师签名扣分；麻醉记录单无麻醉医师签名扣分；未在规定时间内完成各种病程记录每次扣分。3.病程记录：病程记录应重点突击，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录不符合上述要求扣分；重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣分，病理报告结果无记录扣分，重要诊疗措施变更（包括医嘱）未记录扣分；会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见扣分；不能客观反映三级医师查房制度扣分；缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果扣分；缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣分；患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见扣分；手术医师书写手术记录不符合要求扣分；危重患者无抢救记录扣分，诊疗操作当日无记录扣分；1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录扣分；用药不合理扣分；无必备知情同意书、授权委托书扣分，书写不规范扣分。病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录扣分。2.4出院（死亡）记录6分）未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录扣分，出院（死亡）记录缺项或内容不全扣分，缺上级医师审核签名扣分；未按规定交代出院医嘱（包括要向患者及家属交代的注意事项等）扣分；无医师签名扣分。4重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分2.5医嘱（6分）医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣分。未注明时、分每次扣分。医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名扣分；遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）扣分。2.6辅助检查（6分）不合理的CT、MRI、超生、生化等检查扣分；病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单扣分；各种辅助检查报告单书写不规范扣分，粘贴不整齐或缺标记扣分。2.7其它（6分）字迹潦草难以辨认、跨格书写或每页有3处以上错别字扣分；表述模糊、明显病句、标点错误扣分；上级医生修改病历未用红笔、未注明修改日期、未签全名扣分，如修改过多明显影响病历整洁扣分；书写中出现错字未将双线画在错字上扣分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹扣分，各项医疗文书未按规定编页、标识、排序错乱扣分。5三、落实各项医疗核心制度（140分）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（60分）1.1核心制度知晓情况。（12分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人的医疗核心制度掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。1.2首诊负责制。（6分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣3分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度。（6分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科、儿科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度。（6分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2014年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度。（6分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣1分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（6分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.7术前讨论制度（6分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。1.8死亡病例讨论制度（6分）1.8.1（4分）抽查2014年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若无死亡病例，可继续向前追溯。）6重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分1.8.2（4分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。1.9交接班制度（6分）参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医疗质量管理与控制工作。（15分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。是否建立三级质量控制管理体系，无扣分。3.加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实动态管理；（45分）3.1加强手术管理（35分）3.1.1（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分。3.1.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分。3.1.3（15分）抽查2014年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。3.2建立医疗技术风险预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。4.落实患4.1建立和完善特4.1.1（2分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）。7重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分者安全目标（20）殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）4.1.2（2分）建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。4.1.3（2分）建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查